Диетический опыт повышает количество эпизодов переедания

Книга «Интуитивное питание» Светланы Бронниковой

Диабет 2 типа: снижение веса и продолжительность жизни

Данное групповое исследование проводилось в течение 19 лет в экспериментальной части рандомизированного клинического исследования «Лечение диабета в общей практике» (Diabetes Care in General Practice). В течение 6 лет мы отслеживали текущий вес и ожидания по поводу будущего снижения веса (измерения проводились каждый третий месяц) у 761 пациента возрастом от 40 лет, у которых в 1989-1992 гг. был впервые диагностирован диабет врачами общей практики в Дании. Для оценки связи между изменениями веса за период наблюдения (годы 0—6) и результатами в последующие 13 лет (годы 6—19) у 444 пациентов, которые на момент постановки диагноза имели избыточный вес и были живы в конце периода наблюдения (год 6) использовалась многофакторная регрессионная модель Кокса. Анализ учитывал возраст, пол, образование, ИМТ на момент начала исследования, изменение привычек, связанных с курением и физической активностью, изменения в приёме лекарственных препаратов и индекс коморбидности Чарльсона за 6 лет. Данные о результатах были получены из государственных регистров пациентов.

Целью нашего исследования было: изучить влияние снижения веса в долгосрочной перспективе на заболеваемость и смертность среди пациентов с ожирением (ИМТ≥25 кг/м2), больных диабетом 2 типа, а также проверить гипотезу, согласно которой намеренное снижение веса в терапевтических целях под наблюдением врача способно увеличить продолжительность жизни и снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у таких пациентов.

Результаты исследования

В целом, невзирая на наличие или отсутствие намерения похудеть, снижение веса оказалось независимым фактором, увеличивающим риск общей смертности (P-значение <0,01). Скорректированное отношение рисков общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой заболеваемости, которые можно отнести к намеренному снижению веса на 1 кг в год составило 1,20 (95% ДИ 0,97–1,50, P = 0,10), 1,26 (0,93–1,72, P-значение = 0,14), и 1,06 (0,79–1,42, P-значение = 0,71) соответственно. Анализ данных об ограниченной группе пациентов, которые оставались живы в первые 2 года по окончании периода наблюдения, не привёл к значительным изменениям результатов. Анализ с использованием нелинейных сплайнов показал V-образную связь между изменениями веса и общей смертностью, что говорит о более благоприятном прогнозе для пациентов, чей вес остался неизменным.

Выводы

В ходе данного группового популяционного исследования пациентов с ожирением, больных диабетом 2 типа, не было обнаружено связи между намеренным снижением веса в терапевтических целях под наблюдением врача в течение 6 лет и снижением риска общей смертности или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой заболеваемости в течение последующих 13 лет.

Групповое популяционное исследование

Снижению веса придают большое значение как терапии первой линии при лечении пациентов с диабетом 2 типа с избыточной массой тела (ИМТ≥25 кг/м2). Снижение веса имеет документально подтверждённый кратковременный положительный эффект на промежуточные результаты лечения, например, уровень глюкозы в крови, уровень кровяного давления, липидный состав крови при дислипидемии. Многие клиницисты считают снижение веса эффективной мерой вторичной профилактики заболеваний сердечнососудистой системы у пациентов с диабетом 2 типа, имеющих избыточный вес. Основанием для данной точки зрения служит не только благоприятный клинический эффект снижения веса в отношении факторов риска, но также результаты групповых исследований, которые показывают, что снижение веса у таких пациентов ведёт к снижению уровня смертности. Тем не менее, обширное рандомизированное исследование Look AHEAD не смогло найти подтверждения пользы снижения веса и было преждевременно закрыто после 9,6 лет эксперимента с изменением рациона и увеличением количества физической активности. По данным исследования Look AHEAD, несмотря на более значительное снижение веса в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой, ни смертность, ни сердечно-сосудистая заболеваемость не оказались ниже. Участниками исследования были относительно здоровые взрослые с избыточным весом и преобладающим диабетом 2 типа. Авторы исследования заявили, что результаты не подлежат обобщению, поскольку участники данного исследования не были представителями фоновой популяции пациентов с диабетом 2 типа.

В отличие от Look AHEAD, рандомизированное клиническое исследование «Лечение диабета в общей практике» (Diabetes Care in General Practice) включало в себя популяционные данные произвольно отобранных пациентов, у которых был впервые диагностирован диабет 2 типа. Участники исследования были представителями фоновой популяции больных инцидентным диабетом 2 типа 25 лет назад в Северной Европе. Данная статья отражает групповое исследование, которое проводилось под наблюдением в экспериментальной части рандомизированного клинического исследования «Лечение диабета в общей практике». Непреднамеренное снижение веса, вызванное недиагностированным смертельным заболеванием (паталогическая потеря веса), может привести к ошибкам при изучении связи между терапевтическим снижением веса и выживаемостью. По этой причине в первую очередь мы стремились изучить особенности изменения веса у пациентов, которые сообщили о намерении сбросить вес. Нашей целью было оценить долговременные риски общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой заболеваемости в связи с изменением веса в выборке пациентов с избыточным весом, у которых был впервые диагностирован диабет 2 типа. По нашей гипотезе, намеренное терапевтическое снижение веса под наблюдением врача должно оказывать положительный эффект на здоровье и увеличивать продолжительность жизни таких пациентов.

Краткое описание структуры исследования

Время проведения и основная структура группового исследования участников экспериментальной части рандомизированного клинического исследования «Лечение диабета в общей практике» показаны на Рисунке 1. При проведении исследования были приняты меры для минимизации возможных ошибок в связи с патологической потерей веса. Эксперимент клинического исследования «Лечение диабета в общей практике» включал структурированное лечение и индивидуальную постановку целей в отношении снижения веса и факторов риска. Приблизительно половина пациентов с избыточным весом назвали снижение веса одной из целей в лечении своего заболевания в течение 6 лет исследования. Мы назвали эту группу «пациенты с намерением сбросить вес». Связь изменения веса с последующей заболеваемостью или смертностью изучалась по отдельности в группе пациентов «с намерением сбросить вес» и в группе пациентов «с намерением сохранить вес». Основной анализ в групповом исследовании отражал отношение между смертностью или заболеваемостью в группе пациентов «с намерением сбросить вес».

imag1

Рисунок 1. Временные рамки группового исследования

Пациенты, у которых был впервые диагностирован диабет, были включены в исследование в год 0. Предметом интереса было изменение веса в период от 0 до 6 года (период наблюдения). В настоящий анализ были включены только пациенты, которые были живы на момент окончания периода наблюдения. Период последующего наблюдения составлял 13 лет. Отношение рисков смертности и заболеваемости также рассчитывалось отдельно в первые 2 года периода последующего наблюдения (годы 6—8) и в оставшиеся 11 лет (годы 8—19), поскольку, согласно нашим ожиданиям, опасность ошибок в первые годы периода последующего наблюдения могла быть выше.

Клиническое исследование «Лечение диабета в общей практике»

Исследование включало в себя произвольно отобранных пациентов (1381 чел.), у которых был впервые диагностирован диабет 2 типа врачами общей практики в Дании. (Рисунок 2) Возраст пациентов 40 лет и старше. Семейные врачи и врачи общей практики были случайный образом выбраны для ведения общего лечения или экспериментального структурированного персонального лечения. Эксперимент был направлен на улучшение показателей сахара к крови, кровяного давления, холестерина, триглицеридов, и также коррекцию нездорового образа жизни посредством постановки индивидуальных целей.  Постановка целей происходила в результате обсуждения между врачом и пациентом, в процессе цели корректировались.

Все пациенты (761 чел.) были включены в экспериментальную часть исследования, и каждый третий месяц на протяжении 6 лет их приглашали на осмотр в кабинет их врача общей практики. Помимо других данных, во время каждого визита фиксировался вес пациента и целевой вес, к которому пациент намеревался прийти за следующие 3 месяца. Врачей, принимающих участие в исследовании, попросили договариваться с пациентами о постановке небольших и реалистичных целей в снижении веса, записывать желаемый вес, и во время следующего визита ставить новую цель. Врачи, проводящие экспериментальное лечение, должны были рекомендовать пациентам наращивать физическую активность и вносить небольшие изменения в питание. Изменения в питании включали приёмы пищи 5—6 раз в день, увеличение доли сложных углеводов в рационе (минимум до 50% рациона) и, в особенности, увлечение потребления водорастворимой клетчатки, снижение потребления алкоголя, ограничение потребления жиров до 30%. Доктора, работающие с экспериментальной группой, получали клинические рекомендации и участвовали в постоянной программе повышения квалификации. Рекомендации по лечению пациентов не менялись в зависимости от количества избыточного веса. При постановке диагноза и по прошествии 6 лет эксперимента статистически значимых изменений веса в двух рандомизированных направлениях исследования выявлено не было.

Рисунок2

Рисунок 2. Пациентопоток

Участники исследования.

Наше групповое исследование включало пациентов с избыточным весом (444 чел.) из экспериментальной части клинического исследования «Лечение диабета в общей практике» (на момент постановки диагноза ИМТ≥25 кг/м2), которые были живы по прошествии 6 лет эксперимента и у которых были данные хотя бы 3 измерений веса (Рисунок 2). Пациенты из контрольной группы не были включены в наше исследование, т.к. их вес и намерения относительно снижения веса не отслеживались каждые 3 месяца. Также были исключены пациенты, у которых был диагностирован рак до или во время периода наблюдения (за исключением доброкачественных форм рака кожи).

Определение изменения веса.

Шестилетний эксперимент в ходе клинического исследования «Лечение диабета в общей практике» в нашем групповом исследовании значится под названием «период наблюдения». Во время этого периода среднее количество измерений веса равнялось 13 для каждого пациента, средний промежуток между врачебными консультациями составлял 106 дней. Изменение веса, показанное на Рисунке 3, представляло интерес для многофакторного анализа.

Рисунок3

Рисунок 3. Изменение веса

Это пример наблюдения за весом одного из пациентов. Изменение веса каждого пациента было представлено в виде графика, построенного с учётом всех результатов измерения веса. Для данного исследования интерес представляло понижение графика (коэффициент β). Переменная наблюдается на протяжении всего исследования и представляет собой среднегодовое изменение веса (кг/год).

Определение исхода.

Информация об общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой заболеваемости была получена из Гражданской регистрационной системы Дании, Государственного регистра пациентов Дании и Регистра причин смерти Дании. Информация о пациентах отслеживалась до 1 января 2009, т.е. в течение 13 лет по окончании периода наблюдения. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была представлена фатальным инфарктом миокарда (МКБ-10: I20-I25 или I50), смертельным инсультом (классификационные коды I60-I69 или G45), заболеваниями периферических артерий со смертельным исходом (классификационные коды I70,2 или E10,5 или E11,5 или E12,5 или E13,5 или E14,5), или внезапной смертью (классификационные коды R96-R99). Сердечно-сосудистая заболеваемость была представлена фатальными или не фатальными случаями инфаркта миокарда, инсульта или заболеваний периферических артерий.

Определение намерения изменения веса.

На основании намерения изменить вес пациентов подразделили на 4 группы. Деление иерархическое, начинается с №1:

  • Ненормальный весовой паттерн (n=5): У пациента на каком-либо этапе была цель набрать вес (n=1), или потеря веса у пациента составила больше 20кг/год между последними двумя измерениями веса (то есть 5кг. за 3 месяца), но при этом не было цели сбросить вес (n=4).
  • Намерение сбросить вес (n=29): Пациент хотя бы три раза ставил цели по снижению веса и хотя бы один из достигнутых результатов был зафиксирован во время одного из 3 последних походов к врачу.
  • Намерение сохранить вес (n=210): Пациент смог сохранить вес, что было зафиксировано хотя бы один раз (при этом допускаются два зафиксированных случая намеренного снижения веса).
  • Недостаточно задокументированное намерение изменить вес (n = 20): Нет задокументрированных случаев сохранения веса (при этом допускаются два зафиксированных случая намеренного снижения веса).

Определение потенциальных искажающих факторов.

Рост пациентов измерялся во время первичного осмотра, вес измерялся врачом общей практики приблизительно каждый третий месяц (без обуви) на штатных весах в клинике. ИМТ: исходное значение (постоянное). Курение: данные о курении предоставлялись самими пациентами во время первичного осмотра и в конце периода наблюдения. Изменение привычного поведения в отношении курения использовалось в качестве переменной величины (категории: некурящий человек, который никогда не курил; курящий; человек, который не курит, но раньше курил; человек, который пытается бросить курить; человек, который начал курить в период наблюдения). Физическая активность: пациенты рассказывали о физической активности в свободное время при первичном осмотре и в конце периода наблюдения. Изменение активности в период наблюдения использовалось в качестве переменной величины (категории: человек продолжает вести малоподвижный образ жизни; начал вести малоподвижный образ жизни; продолжает вести активный образ жизни; начал вести активный образ жизни). Образование: <10 лет школьного образования ≥10 лет. Приём лекарственных препаратов: начало приёма сахароснижающих препаратов в период наблюдения (категории: метформин, сульфонилмочевина, комбинация двух или более оральных сахароснижающих лекарственных препаратов, инсулин, отсутствие приёма препаратов). Индекс коморбидности Чарльсона: значение за период наблюдения (постоянное).

Наличие и тяжесть микрососудистых заболеваний оценивались при первичной диагностике и ежегодно отслеживалось на протяжении всего периода наблюдения врачами общей практики (невропатия, диабетическая ступня), при помощи лабораторных исследований (нефропатия), и офтальмологом (ретинопатия). В нашем исследовании наличие микрососудистых заболеваний определялось как наличие одного или нескольких из этих осложнений. К макрососудистым заболеваниям относятся обозначенные выше сердечно-сосудистые заболевания.

Статистические методы.

Связь между изменением веса и смертностью/заболеваемостью анализировалась при помощи отношения рисков из регрессионной модели Кокса, где учитывались возраст, пол, образование, ИМТ при первичном осмотре, изменения привычек, связанных с курением и физической активностью, изменения в приёме лекарственных препаратов и индекс коморбидности Чарльсона за 6 лет. При анализе были заранее предусмотрены меры для минимизации возможных ошибок в связи с патологической потерей веса. По нашим предположениям, вероятность того, что снижение веса будет вызвано патологическим процессом, у пациентов «с намерением сбросить вес» будет ниже, чем у пациентов «с намерением сохранить вес». По этой причине мы разделили основной многофакторный анализ на два отдельных анализа — по одному для каждой группы пациентов в соответствии с намерениями сбросить или сохранить вес. Таким образом, показатели смертности/заболеваемости, которые можно связать с изменением веса у пациентов из этих двух групп, не сравнивались, а риск оценивался отдельно для каждой группы.

Основная модель включала только переменные величины с ожидаемым причинно-следственным влиянием как на показатель изменения веса за 6 лет, так и на исход. Промежуточные переменные величины, например, средний уровень гликогемоглобина в период наблюдения, уровень кровяного давления, уровень триглицеридов в крови при первоначальном осмотре, были включены в добавочный анализ чувствительности, чтобы внести коррективы в зависимости от тяжести заболеваний. Были запланированы и проведены также другие анализы чувствительности — с более узким определением «намерения сбросить вес» (6 или более подтверждений снижения веса, по меньшей мере один из них задокументированный при одном из 3 последних визитов к врачу), среди подгрупп пациентов «с намерением сбросить вес» с последующим их разделением на основании ИМТ (<30 против ≥30), содержания альбумина в моче (≥15 против <15 мг/л), наличия макрососудистых заболеваний (+/-) при первичной диагностике в начале исследования. Затем был проведён анализ чувствительности на основании полученных данных с учётом применения ацетилхолиновых ингибиторов эстеразы или блокаторов ангиотензивных рецепторов. Никто из пациентов не принимал глитазоны и только 8 пациентов принимали статины (год 6). Следовательно, анализов чувствительности с учётом данных препаратов не проводилось. Данные о применении ацетилсалициловой кислоты отсутствовали.

Поскольку мы ожидали, что пациенты, у которых в период наблюдения имела место патологическая потеря веса, умрут в течение 2 лет следующего этапа исследования, отношения рисков и исхода за этот период (годы 6 — 8) и за следующий период (годы 8 — 19) анализировались отдельно.  Мы сочли связь между снижением веса в период наблюдения и смертностью в следующие 11 лет второго периода исследования (годы 8 — 19) менее подверженной влиянию усугубляющих факторов, которые сопутствуют патологической потере веса. Поскольку мы не ожидали, что эти связи будут линейными, мы смоделировали эти отношения при помощи кубических сплайнов. В анализ вероятной связи между изменением веса и сердечно-сосудистой заболеваемостью были включены только пациенты, у которых не было выявлено заболеваний сердечно-сосудистой системы (указанных в разделе об исходах. Информация об одной или нескольких переменных по 62 пациентам (14%) отсутствовала, и их исключили из анализа. Ущерба для исследования не было. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS версии 9.2.

Этика исследования.

Исследование было одобрено комитетом по обзору этических аспектов научных исследований Копенгагена и Фредериксберга (V.100.869/87). Все пациенты дали наблюдающим их врачам общей практики своё устное информированное согласие, что документально зафиксировано в материалах исследования. На момент проведения исследования «Лечение диабета в общей практике» в Дании письменного информированного согласия пациентов обычно не требовалось, и вся процедура была одобрена комитетом по обзору этических аспектов научных исследований.

Результаты исследования.

В исследовании приминали участие 209 человек «с намерением сбросить вес» и 210 человек «с намерением сохранить вес». Данные об их состоянии на момент постановки диагноза диабет 2 типа и через 6 лет структурированного лечения (межквартильный диапазон 5,7-6,3 года) приведены в Таблице 1. Следует отметить, что в ходе многофакторных анализов мы не проводили сравнения пациентов «с намерением сбросить вес» с пациентами «с намерением сохранить вес». Основной анализ, напротив, учитывал разделение на группы пациентом «с намерением сбросить вес» и «с намерением сохранить вес».

Таблица 1. Характеристики пациентов с диабетом, имеющих избыточный вес, целью которых является изменение веса за период наблюдения длиной в 6 лет

Таблица1

Результаты анализов ассоциации между изменением веса и исходами за период последующего наблюдения длиной в 13 лет приведены в Таблице 2. Общий анализ, охвативший весь период последующего наблюдения (13 лет) и включающий всех 444 пациентов независимо от их намерений в отношении изменения веса показал связь между средним снижение веса на 1 кг. в год  и ростом общей смертности на 1,18 (95% ДИ 1,05–1,33, P-значение <0,01), при этом изменение веса не было связано со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистой заболеваемостью. Повышенный риск общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний был выше в первые два года периода последующего наблюдения по сравнению с оставшимися 11 годами. Похожие результаты были получены в ходе стратифицированного анализа пациентов «с намерением сохранить вес».

Таблица 2. Многофакторные анализы уровня смертности и заболеваемости за 13 лет в связи со снижением веса на 1 кг. в год за период наблюдения пациентов в диабетом 2 типа, имеющих избыточный вес — основные анализы

Таблица2

Основным анализом в ходе исследования был анализ пациентов «с намерением сбросить вес». Среди этих пациентов с избыточным весом не было различий между показателями смертности в связи с потерей веса в первые 2 года и в оставшиеся годы периода последующего наблюдения (Р-значение = 0,72), также наблюдалась тенденция к линейной ассоциации между изменением веса и ростом общей смертности 1,20 (95% ДИ 0,97–1,50, P-значение = 0,10). На Рисунке 4 представлено скорректированное отношение рисков общей смертности в виде сплайн-функции годового изменения веса (коэффициент β с Рисунок 3). Ноль на оси х указывает на то, что в течение периода наблюдения вес, в среднем, оставался неизменным, отрицательное значение означает потерю веса. Рисунок 4 говорит о V-образной связи между изменением веса и общей смертностью, что может говорить о тенденции к наименьшему уровню смертности среди пациентов, чей вес остался неизменным вопреки их намерению похудеть.

Рисунок4

Рисунок 4. Изменение веса и смертность среди пациентов с диабетом, имеющих избыточный вес, «с намерением сбросить вес»

Рисунок показывает связь между годовым изменением веса на протяжении шестилетнего периода наблюдения после постановки диагноза диабет 2 типа и отношение рисков общей смертности в период последующего наблюдения (13 лет). Ось у является логарифмической. Чёрная линия: значение кубического сплайна, 6 задающих узлов. Жёлтая линия: Доверительный интервал 95%. Оранжевая линия: распределение пациентов. Красные отметки: среднее количество, межквартальный диапазон, минимум/максимум.

Анализы чувствительности.

В группе пациентов «с намерением сбросить вес» мы провели ряд запланированных анализов чувствительности, чтобы проверить устойчивость ассоциации между изменением веса и уровня общей смертности за 13-летний период. Включение в анализы в качестве переменным величин данных о среднем уровне гликогемоглобина в период наблюдения, уровне триглицеридов, диастолического и систолического кровяного давления при первичном осмотре не оказало на результаты существенного влияния. Более узкое определение «намерения сбросить вес» (приведённое в разделе «Методы исследования»), по сути, привело к тем же результатам. Анализы, стратифицированные по ИМТ, показывают, что, вероятно, основная группа пациентов, позволяющая сделать вывод о связи между снижением веса и общей смертностью — это пациенты с ИМТ≥30 (Таблица 3). Среди таких пациентов с ожирением намеренное снижение веса было ассоциировано с повышенным уровнем смертности (отношение рисков 1,37, 95% ДИ 1,01-1,84, Р-значение = 0,04), тогда как среди пациентов с ИМТ<30 снижение веса не было ассоциировано со смертностью (0,65, 0,37-1,13, Р-значение = 0,12). Среди пациентов, у которых при первичной диагностике была обнаружена микроальбуминурия, намеренное снижение веса было ассоциировано с повышением уровня общей смертности (отношение рисков 1,90, 1,03 — 3,48, Р-значение = 0,04), тогда как среди пациентов, у которых на момент начала исследования не было выявлено сердечно-сосудистых заболеваний или микроальбуминурии, намеренное снижение веса не было ассоциировано со смертностью (отношение рисков 1,00, 0,59 — 1,71, Р-значение = 0,99). Кроме того, вторичный анализ данных пациентов, которые становились или оставались физически активными, не указывает на защитный эффект намеренного снижения веса (отношение рисков 1,07, 0,83 — 1,37, Р-значение = 0,61). Коррекция с учётом применения ацетилхолиновых ингибиторов эстеразы или блокаторов ангиотензивных рецепторов на ассоциацию не повлияла (отношение рисков 1,20, 0,96 — 1,50, Р-значение — 0,10).

Таблица 3. Многофакторные анализы риска смертности и заболеваемости за 13 лет, который может объясняться снижением веса на 1 кг. в год за период наблюдения пациентов в диабетом 2 типа, имеющих избыточный вес — основные анализы

Таблица3

Основные результаты исследования.

В ходе данного группового популяционного исследования пациентов с ожирением, больных диабетом 2 типа, намеренное снижение веса в терапевтических целях под наблюдением врача в течение 6 лет не было ассоциировано со снижением риска общей смертности или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой заболеваемости в течение последующих 13 лет. Напротив, наименьшие показатели смертности были характерны для пациентов, сохранявших свой вес на протяжении этого периода.

Среди всех 444 пациентов с избыточным весом, принимавших участие в исследовании, снижение веса (независимо от намерения) было независимым фактором, увеличивающим риск общей смертности, при этом данная ассоциация, в первую очередь, наблюдалась у пациентов «с намерением сохранить вес», которые теряли вес ненамеренно. Однако, повышенный уровень общей смертности был также связан с намеренным снижением веса среди пациентов с ИМТ≥30 кг/м2 и среди пациентов, у которых при первичной диагностике была обнаружена микроальбуминурия. Среди пациентов с ИМТ<30 кг/м2 была тенденция к снижению смертности в связи с намеренным снижением веса, однако эта ассоциация была незначительной. Она могла быть случайным обнаружением. Другие возможные объяснения — повышенная степень остаточных усугубляющих факторов коморбидности среди пациентов с ожирением или отличие методов снижения веса, которые использовались пациентами с избыточным весом и пациентами с ожирением. Тот факт, что намеренное снижение веса среди пациентов с микроальбуминурией было ассоциировано с повышенным уровнем смертности, может указывать на то, что потеря веса у таких пациентов была следствием тяжести заболевания, или что терапевтическое снижение веса причинило этим пациентам вред. В любом случае, намеренное снижение веса среди пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний или микроальбуминурии на момент начала исследования не было ассоциировано с выживаемостью.

Достоинства и недостатки исследования.

У данного исследования есть следующие достоинства. Исследование было по-настоящему популяционным, состояние участников прогнозировалось и проверялось при помощи многочисленных врачебных осмотров, информация о пациентах отслеживалась по государственным регистрам пациентов Дании, без ущерба для исследования. Кроме того, анализы были разработаны таким образом, чтобы минимизировать влияние усугубляющих факторов:

1) Само консервативное определение «намерения сбросить вес» обеспечило включение в основной анализ только тех пациентов, которые целенаправленно собирались сбросить вес;

2) Анализы были скорректированы с учётом инцидентной коморбидности и изменений в приёме противодиабетических лекарственных препаратов в период наблюдения;

3) Были исключены все пациенты с диагнозом рак, который был поставлен до или во время исследования;

4) В анализы чувствительности были включены многочисленные маркеры тяжести заболевания, при этом результаты оставались устойчивыми;

5) Период последующего наблюдения был разделён на две части (первые 2 года и оставшиеся 11 лет).

Показатели смертности в связи со снижением веса среди пациентов «с намерением сбросить вес» в эти два периода не различались, что говорит о низкой вероятности ошибок, связанных с патологической потерей веса. Тем не менее, нельзя полностью отвергать возможность того, что такие результаты могут частично объясняться остаточными усугубляющими факторами патологической потери веса.

Ещё один недостаток исследования состоит в том, что в него не были включены пациенты моложе 40 лет, поскольку в настоящее время в большинстве случаев диабет выявляют в более раннем возрасте, чем 25 лет назад. В 1990 диабет у пациентов обычно диагностировали по клиническим проявлениям, тогда как в наши дни диабет выявляют при помощи скрининговых исследований. Таким образом, результаты можно обобщить только для пациентов, имеющих клинические проявления диабета. Контрольная группа из первоначального клинического исследования в данное исследование включена не была, но, поскольку исследование было рандомизированным, те участники, которые были включены, всё же могут считаться типичными представителями пациентов фоновой популяции 25 лет назад. На самом деле, это достоинство исследования, поскольку все пациенты, принимавшие в нём участие, получили экспериментальное медицинское обслуживание, которое позднее стало в Дании стандартным при лечении пациентов с диабетом 2 типа. Однако, на факторы риска, влияющие на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, в наши дни воздействуют гораздо более решительно, чем 25 лет назад, хотя рекомендации по стилю жизни, в целом, не изменились.

Отмечалась значительная внутрииндивидуальная вариабельность, и график регрессии может показаться слишком примитивным методом описания индивидуальных моделей изменения веса. К примеру, внимательный к рекомендациям пациент может быстро сбросить 6 кг. и потом поддерживать этот вес в течение 6 лет. В результате линия на графике будет спускаться достаточно полого по сравнению с пациентом, который будет терять по 1 кг. в год, и его линия будет спускаться более круто. В итоге у пациента, который теряет веса более медленно, численное выражение прогресса будет выше. И всё же данный метод, несомненно, лучше описывает общее изменение веса, чем данные об изменениях веса в прошлом или отчёты самих пациентов, которые использовались в более ранних исследованиях, посвящённых намеренному снижению веса у пациентов с диабетом 2 типа. Анализ был скорректирован с учётом ИМТ на момент начала исследования, который в некоторой степени коррелирует с количеством жировой массы, однако у нас не было доступа к детальной информации о композиционном составе тела или тканях, за счёт которых происходила потеря веса у участников нашего исследования.

Данное исследование является первым групповым исследованием намеренного снижения веса среди пациентов с диагнозом диабет 2 типа, в котором диагноз участников был лабораторно подтверждён посредством биохимических исследований, желаемый вес был спрогнозирован и задокументирован, и вес тела измерялся в ходе клинических осмотров. В отличие от большинства исследований на основе наблюдения, проводившихся в данной области, в нашем исследовании нет сравнения уровня смертности среди тех, кто намеренно сбросил вес, и тех, у кого вес остался неизменным при наличии или отсутствии осознанного намерения его сохранить. Исследование Gregg et al показало, что одно лишь наличие «намерения сбросить вес» у лиц с диабетом или без него было ассоциировано с пониженным уровнем смертности независимо от того, снизился их вес или нет. Вероятнее всего, само по себе намерение сбросить вес не оказывает защитного эффекта, однако его наличие может быть ключом к истинным факторам, объясняющим такую ассоциацию, коими могут быть грамотность в вопросах здоровья, точное выполнение предписаний врача и здоровый образ жизни в целом. Таким образом, сравнение снижения веса у участников с различными намерениями может привести к ошибочным выводам о пользе снижения веса. В нашем исследовании опасности такой ошибки нет, поскольку мы рассматривали зависимость между изменением веса и последствиями в группе пациентов, имеющих намерение сбросить вес. Поскольку изменение веса в нашем исследовании было непрерывной переменной (Рисунок 3), многофакторный анализ не включал категориальную контрольную группу.

В предыдущем исследовании истории изменения веса пациентов, принимавших участие в клиническом исследовании «Лечение диабета в общей практике», мы обнаружили, что в период после постановки диагноза диабет вес, в среднем, падал у пациентов всех возрастных категорий. Это может означать, что потеря веса — естественное явление при диабете, и что тенденция к снижению веса началась с момента постановки диагноза. Тем не менее, велика была индивидуальная вариабельность, и мы также её изучили.

В нескольких исследованиях говорилось о снижении уровня смертности среди пациентов с ожирением, у которых был диагностирован диабет или сердечно-сосудистые заболевания, по сравнению с худощавыми пациентами. «Парадокс ожирения» встречается в исследованиях, где рассматривается ассоциация между единственным измерением веса /ИМТ и последующей смертностью. Этот феномен может быть артефактом ранее существующего заболевания (который приводит к патологической потере веса и более высокому уровню смертности среди лиц с более низким ИМТ, на фоне чего ожирение выглядит как защитный фактор) и привести к стратификационной ошибке. Мы не рассматривали отношение между весом/ИМТ и смертностью, но анализировали возможные последствия изменения веса в течение 6 лет.

Результаты данного исследования по сравнению с другими исследованиями.

Основные результаты нашего исследования противоречат результатам других исследований на основе наблюдения в данной области. Например, метаанализ снижения веса в работе Harrington показал, что у нездоровых лиц с ожирением (в контексте исследования ИМТ≥25–27) намеренное снижение веса было ассоциировано со снижением уровня смертности. Этот результат был главным образом основан на пациентах с диабетом 2 типа. Однако, таким исследованиям могут быть свойственны перечисленные выше ошибки, приводящие к выводам в пользу снижения веса. Кроме того, результаты нашего исследования сходны с результатами исследования Look AHEAD, которое не выявило защитного эффекта активного вмешательства в образ жизни больных, приведшего к снижению веса, для сердечно-сосудистой системы. Хотя, разумеется, невозможно напрямую интерпретировать результаты рандомизированного исследования, в ходе которого происходило разностороннее «активное вмешательство в образ жизни» больных, поскольку как изменение рациона, так и физическая активность по отдельности могут оказывать влияние и на снижение веса, и на исход болезни. Таким образом, невозможно заключить, было ли влияние терапии при помощи снижения веса на основе изменений образа жизни на объективный исход вызвано снижением веса как таковым или же изменением состава рациона, увеличением количества физических упражнений или другими факторами в ходе эксперимента. В отличие от исследования Look AHEAD, наше исследование является анализом изменения веса как такового.

Выводы.

В заключение скажем, что результаты нашего исследования не подтвердили гипотезу, что намеренное снижение веса в терапевтических целях под наблюдением врача у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа приводит к снижению уровня смертности или сердечно-сосудистой заболеваемости. Напротив, прогноз оказался более благоприятным для пациентов, сохранивших свой вес. Данные результаты подтверждают результаты исследования Look AHEAD.

Перевод — Марина Нестругина, Центр Интуитивного питания IntuEat ©

Поделиться

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *