Еда — самая первая метафора любви, самые первые отношения, которые строит родившийся человек.

Книга «Интуитивное питание» Светланы Бронниковой

Совместное заявление по итогам международного обсуждения стигматизации ожирения

Стигматизация полноты способна нанести значительный вред, в том числе физического и психологического характера. Причём опасные последствия стигматизации полноты не ограничиваются влиянием на отдельных людей.

Общепринятое мнение, что ожирение — вопрос выбора и от него можно избавиться, приняв осознанное решение меньше есть и больше двигаться, может негативно влиять на политику здравоохранения, доступность медицинской помощи, научно-исследовательскую работу [1–3].

Важно повышать осведомлённость общества об опасности стигматизации избыточного веса, однако для устранения проблемы этого не достаточно. Необходимо изменить представления об избыточном весе и ожирении с учётом современных научных данных — лишь это позволит избавиться от глубоко укоренившихся заблуждений и предубеждений.

Поскольку предубеждения в отношении веса широко распространены и весьма устойчивы, необходимы скоординированные и последовательные усилия всех заинтересованных сторон, в том числе представителей медицинского сообщества, учёных, СМИ, политиков и пациентов.

С целью повышения осведомлённости была собрана многопрофильная международная группа экспертов, включая представителей десяти научных организаций (Таблица 1). Они изучили доступные данные о причинах и вреде стигматизации веса и разработали совместное заявление с рекомендациями для борьбы с предвзятостью.

В частности, экспертная группа (впервые в истории подобных инициатив) поставила цель изменить дискурс об ожирении и избыточном весе в соответствии с современными научными данными о механизмах управления весом.

Важной задачей было привлечь обширную группу экспертов и научных организаций, чтобы обозначить проблему и открыто, всесторонне её обсудить. Насколько мы знаем, это первая попытка такого рода. Данный документ отражает наши совместные выводы и рекомендации. Мы также призываем всех участников принять обязательства по борьбе со стигматизацией веса и дискриминацией (Форма 1).

Форма 1| Призыв искоренить предвзятость в отношении избыточного веса и стигматизацию ожирения

Мы признаём, что

  • Лица с избыточным весом и ожирением подвергаются социальному давлению на основе необоснованной уверенности, что причина их веса — это, главным образом, недостаток самоконтроля и ответственности.
  • Это убеждение противоречит современным научным данным, которые показывают, что управление весом не подчиняется полному контролю человека. В развитии ожирения важнейшую роль играют биологические и генетические факторы, а так же среда.
  • Предвзятое отношение к весу и стигматизация полноты могут быть причиной дискриминации и нарушения прав человека, в том числе социальных, а так же нести вред здоровью.
  • Стигматизация и дискриминация недопустимы в современном обществе.

Мы осуждаем

  • Стигматизирующую лексику, образы, убеждения, политику и дискриминацию по признаку веса во всех случаях без исключения. Мы призываем
  • Относиться к лицам с избыточным весом и ожирением с уважением, не унижая их достоинства.
  • Воздержаться от использования стереотипных речевых оборотов, образов, описаний, несправедливо изображающих людей с избыточным весом и ожирением как ленивых, ненасытных, слабовольных, недисциплинированных.
  • Предлагать и поддерживать образовательные меры, направленные на искоренение предвзятости к весу, распространяя современные научные данные об ожирении и механизмах управления весом.
  • Предлагать и поддерживать меры, направленные на предотвращение дискриминации на рабочем месте, в образовательных и лечебных учреждениях.

Методология

Партнёрские организации и отбор голосующих делегатов

Обсуждение положений документа проводилось под руководством председателя конференции с участием следующих партнёрских организаций:

American Association of Clinical Endocrinologists, American Association for Metabolic and Bariatric Surgery, American Diabetes Association, Diabetes UK, European Association for the Study of Obesity, International Federation for the Surgery of  Obesity and Metabolic  Disorders, Obesity Action Coalition, Obesity Canada, The Obesity Society, и World Obesity Federation.

Председатель конференции (Франческо Рубино), помощники председателя (Донна Райан, Дэвид Каммингс, Джон Диксон) и партнёрские организации назначили многопрофильную экспертную комиссию (Таблица 1) из 36 авторитетных учёных из разных областей науки, в том числе эндокринологии, нутрициологии, терапии, хирургии, психологии, молекулярной биологии, кардиологии, гастроэнтерологии, первичной медицинской помощи, общественного здравоохранения, политики в области охраны и укрепления здоровья.

Также в экспертную группу вошли специалисты по защите прав пациентов и лица с ожирением — представители сообщества пациентов.

Поскольку конференция на преследовала цели дать определение стигматизации веса или изучить её с этической точки зрения, специалисты по этике не вошли в экспертную группу.

Членов экспертной группы, принимавших участие в голосовании на протяжение всего процесса работы, отбирали из числа научных работников с документально подтверждённой квалификацией в сфере обсуждаемых проблем.

Каждое из десяти партнёрских сообществ отбирало своих представителей по собственным критериям.

В числе таких критериев были компетентность в отношении предмета обсуждения и/или опыт участия в комиссиях или мероприятиях, связанных с проблемой стигматизации веса.

В группу также вошёл не голосующий модератор (Оливия Барата Кавальканти), владеющий методологией Дельфи. Модератор проводил анкетирование для работы на основе метода Дельфи (с некоторыми изменениями) и был председателем при личных встречах голосующих делегатов.

Обзор данных

Специальная подгруппа (Франческо Рубино, Дэвид Каммингс, Джон Диксон) занималась обзором научных исследований по темам, связанным со стигматизацией веса и дискриминацией, опубликованных в ресурсе Medline.

В частности, поисковые запросы включали следующие вопросы:

  1. доля предвзятости к полным и стигматизации полноты (в СМИ, здравоохранении, образовании, на рабочем месте);
  2.  физический и психологический вред для лиц с избыточным весом;
  3. влияние на доступность медицинской помощи и научные исследования, а также данные о дискриминации по признаку веса на рабочем месте;
  4. биологические механизмы управления весом в физиологии при норме и патологии;
  5. клинические данные об усвоении пищи, препятствия на пути к доступному лечению;
  6. механизмы управления весом и энергетический гомеостаз.

Мы также искали другие источники данных о дискриминации по признаку веса в современном законодательстве.

Некоторые члены экспертной группы (Ребекка Пул, Кэролайн Аповиан, Луис Аронни, Донна Райан, Тирисса Рид и Стюарт Флинт) получили задание подготовить независимый описательный обзор современных данных по одному из вышеуказанных вопросов в зависимости от области компетентности.

Учитывая цели и задачи нашей работы, разнообразие волнующих нас вопросов и неодинаковое качество научных данных, мы проанализировали обширную базу информации, включая ранее опубликованные систематические обзоры, обсервационные исследования разных типов, данные экспериментальной медицины, данные исследований о механизмах управления весом у животных.

Данные об освещении ожирения в СМИ мы позаимствовали из обзора 2010 года. Авторы обзора использовали данные из базы PsycINFO, вводя в поисковый запрос термины и фразы, связанные со стигматизацией полноты и предвзятостью к весу. Это позволило найти журнальные статьи, опубликованные в Англии в период с 1994 по 2009 гг. [4]

Мы также нашли работы на эту тему, опубликованные с 2011 по 2019 гг., в ресурсе Medline.

Мы оценивали мнения об ожирении, диабете 2 типа и вариантах лечения на материале анкетирования и опросов среди представителей медицинского сообщества и/или населения, опубликованных в Medline.

Результаты этого обзора мы обобщили в отдельном документе и распространили среди других членов экспертной группы для подготовки к работе на основе метода Дельфи.

Разработка совместных решений на основе метода Дельфи

Используя результаты обзора данных, специальная подгруппа экспертов разработала опросники, а так же список положений и рекомендаций, которые, на наш взгляд, отражали собранные данные. Затем опросники раздали всем членам экспертной группы.

Для оценки степени консенсуса в отношении положений и рекомендаций мы использовали онлайн-инструмент SurveyMonkey (https://www.surveymonkey.co.uk.)

Мы адаптировали метод Дельфи [5] в соответствии со спецификой наших данных и задач.

В отличие от других исследований с использованием метода Дельфи, где первый цикл состоит, главным образом, из вопросов открытого типа, мы использовали вопросы с вариантами ответа «согласен/не согласен», предложенные членами специальной подгруппы.

Приблизительно за три недели до проведения опроса мы рассказали потенциальным участникам о целях и задачах исследования, предоставили информацию о работе по методу Дельфи и пригласили принять участие. Респондентов заверили в конфиденциальности ответов, которые будут известны лишь не голосующему, беспристрастному модератору.

Опросы проводились в течение двух циклов работы.

Делегатов, не согласных с предложенными положениями, попросили обосновать своё мнение и предложить поправки.

Следующий (третий) цикл работы по методу Дельфи проходил после личной встречи.

К каждому вопросу также прилагалась пустая графа для личных комментариев (необязательных).

На каждый цикл опроса отводилось более двух недель: неделя на сбор ответов (включая электронную рассылку напоминаний о крайнем сроке предоставления ответов) и неделя на анализ данных и подготовку к следующему циклу.

Каждый респондент получил персональное электронное сообщение с прямой ссылкой на интернет-страницу опроса.

В первых двух циклах опроса ответы предоставили 34 из 36 членов экспертной группы, в третьем цикле ответы предоставили все 36 человек.

Таблица 2 | Положения совместного заявления о стигматизации ожирения

Номер Тема Степень консенсуса
1. Доля стигматизации ожирения и дискриминации по признаку веса
1.1 Значительное количество данных показывает, что стигматизация полноты — чрезвычайно распространённое явление среди людей разного возраста, социального положения и т.п. А
1.2 Люди, страдающие ожирением, часто сталкиваются с несправедливым отношением и дискриминацией на рабочем месте, в образовательных и лечебных учреждениях. U
1.3 Дискриминация по признаку веса — одна из самых распространённых форм дискриминации в современном обществе. A
1.4 Женщины сталкиваются с дискриминацией по признаку веса чаще мужчин. Это обстоятельство способно усилить гендерное неравенство в образовании и трудоустройстве. A
2. Стигматизация веса и СМИ
2.1 Образ полноты, транслируемый СМИ, влияет на массовое сознание и играет важную роль в формировании общественного мнения о людях с ожирением и сопутствующими заболеваниями. U
2.2 Новостные СМИ нередко выставляют ожирение проблемой личной ответственности; людей с ожирением часто (безосновательно) изображают ленивыми, ненасытными, слабовольными и недисциплинированными. U
2.3 СМИ преподносят диету и физическую активность как единственное адекватное лечение ожирения, что идёт вразрез с научными данными и может помешать пациентам сделать выбор в пользу других научно обоснованных методов лечения. U
2.4 Стигматизация ожирения в СМИ опасна, с ней следует бороться. U
3. Стигматизация веса в здравоохранении
3.1 У многих работников здравоохранения отрицательное отношение к ожирению. Им свойственны стереотипы, что пациенты с ожирением ленивы, им не хватает самоконтроля и силы воли, они лично виноваты в своей полноте и препятствуют лечению. A
3.2 Стигматизация полноты в медицинской среде недопустима, особенно среди тех, кто непосредственно занимается лечением пациентов с ожирением. A
3.3 Многие лечебные учреждения недостаточно оснащены для лечения пациентов с ожирением. U
4. Дискриминация по признаку веса
4.1 Стигматизация полноты и дискриминация по признаку веса — частое явление в школах; дети и подростки с ожирением чаще страдают от плохого отношения одноклассников и чаще подвергаются буллингу. A
4.2 Стигматизация веса снижает возможности трудоустройства и карьерного роста, а так же уровень дохода людей с ожирением. A
4.3 Современное законодательство не способно защитить большинство людей с ожирением, столкнувшихся с дискриминацией при трудоустройстве или в рабочей среде. A
5. Последствия для физического и психического здоровья
5.1 Стигматизация полноты и усвоенная предвзятость к избыточному весу особенно опасны для психического здоровья, поскольку повышают риск возникновения симптомов депрессии и тревожности, снижают самооценку, провоцируют социальную изоляцию, стресс и злоупотребление психоактивными веществами. U
5.2 Взрослые и дети, страдающие от стигматизации полноты, чаще склонны избегать физической активности, питаться нездоровой пищей и вести малоподвижный образ жизни, что может усугубить ожирение. A
6. Качество и доступность медицинской помощи
6.1 Стигматизация полноты негативно сказывается на качестве медицинской помощи. U
6.2 Страх предубеждений и предвзятость к полноте вредят пациентам с ожирением прямо и косвенно. Такие пациенты реже обращаются за медицинской помощью, их шансы на адекватное лечение от ожирения и других заболеваний ниже. A
6.3 Несмотря на признанные риски ожирения и сопутствующих заболеваний, страховые компании обычно существенно ограничивают или вовсе не предоставляют компенсацию научно обоснованного лечения от ожирения (особенно метаболических хирургических операций). Такая политика вредна, неоправданна и неэтична. A
7. Стигматизация веса и общественное здравоохранение
7.1 Несмотря на убедительные данные о вредоносном влиянии стигматизации полноты на общество и личность, политика общественного здравоохранения пока не направлена на искоренение предвзятости к весу и не рассматривает её как препятствие в борьбе с эпидемией ожирения. A
7.2 Кампании против ожирения пропитаны осуждением, они подчёркивают личную ответственность за ожирение, призывают вести «здоровый образ жизни», говоря лишь о питании и физической активности и умалчивая о важных факторах среды и общества, играющих ключевую роль в эпидемии ожирения. A
7.3 Некоторые кампании используют стигматизацию полноты для мотивации к изменениям и похудению с помощью диеты и повышения физической активности.

Научные данные говорят не в пользу этих методов. Такие кампании способны усугубить дискриминацию полных, таким образом, их эффект прямо противоположен желаемому.

A
8. Стигматизация веса и исследования
8.1 Заблуждения о причинах ожирения, вероятно, играют значимую роль в государственной поддержке научных исследований ожирения и распределении средств, особенно в сравнении с другими заболеваниями, возникновение которых обычно не приписывают личным действиям и факторам, которые больной способен контролировать (например, рак, инфекционные заболевания и т.п.). A
8.2 Государственное финансирование исследований таких болезней, как ожирение и диабет 2 типа, гораздо скуднее, чем прочих хронических заболеваний, учитывая их распространённость, стоимость лечения и т.п. A
9. Причины и усугубляющие факторы стигматизации веса/дискриминации
9.1 В сообществах, где ожирение считают личной ответственностью человека, уровень стигматизации веса выше, чем в сообществах, где ожирение чаще считают следствием влияния среды, генетических или психологических факторов. U
9.2 Отсутствие политических мер, запрещающих дискриминацию по признаку веса, показывает обществу, что это допустимо и приемлемо, от чего неравенство только усугубляется. A
9.3 Возложение ответственности за ожирение на личные качества человека, например, его лень и ненасытность, служит основой общественного осуждения полноты. A
10. Научные данные против заблуждений в понимании ожирения
10.1 Убеждение, что вес полностью подчиняется контролю человека и что ожирение можно предотвратить или устранить добровольным сокращением рациона и/или повышением физической активности, противоречит данным многочисленных научных исследований последних десятилетий. U
10.2 Популярное понимание веса как, например, «поступление минус расход энергии», «поступление минус расход калорий» некорректно, поскольку даёт превратное представление, что вес и/или жировая масса определяются лишь калорийностью съеденной пищи и количеством энергии, потраченной в ходе физической активности.

На этом основании полных осуждают за недостаток силы воли, хотя научные данные опровергают такое представление о весе.

A
10.3 Понимание ожирения как «личного выбора» — заблуждение, противоречащее логике и научным данным, которые показывают, что ожирение — результат взаимодействия генетических и эпигенетических факторов, а так же факторов среды. A
10.4 В обществе, в том числе в медицинской среде, бытует мнение, что добровольная коррекция образа жизни (питания и режима физической активности) со временем способна полностью устранить даже очень сильное ожирение.

Однако научные данные однозначно демонстрируют, что подобные усилия по снижению веса способны активировать компенсаторные биологические механизмы (например, вызвать усиление аппетита, снизить скорость обмена веществ), которые в долгосрочной перспективе способствуют набору веса.

A
10.5 Метаболическая хирургия не «путь наименьшего сопротивления», а научно обоснованный и физиологичный подход к лечению ожирения и диабета 2 типа, поскольку он способен повлиять на скрытые механизмы энергетического и глюкозного гомеостаза. A
11. Ожирение: «состояние» или «заболевание»?
11.1 Объективные данные показывают, что у многих пациентов ожирение обладает всеми особенностями истинного заболевания, к которым относятся специфические признаки и/или симптомы, отчётливое проявление патологических процессов, снижение качества жизни, повышенный риск осложнений/смерти. U
11.2 Хотя масса научных данных позволяет считать ожирение заболеванием в понимании ведущих авторитетных организаций и медицинских ассоциаций, современные критерии диагностики ожирения (на основе одного лишь индекса массы тела) не позволяют корректно его диагностировать. A

 

Личная встреча членов экспертной группы

Научные данные и предварительные выводы, сделанные в ходе работы экспертной группы, были представлены на 4-ом Всемирном конгрессе по интервенционной терапии диабета 2 типа (WCITD2019), прошедшем в Нью-Йорке 10 апреля 2019 года.

У экспертов в данной области и прочих участников конгресса была возможность оставить комментарии и выразить своё мнение в специальных опросах с применением технологии электронного голосования (программное обеспечение Turning Technology).

10 апреля 2019 года голосующие делегаты провели личную встречу, на которой обсудили положения будущего совместного заявления, внесли поправки и провели голосование.

 

Заключительные этапы

После встречи в Нью-Йорке состоялся третий цикл работы по методу Дельфи, в ходе которого документ с заключительными положениями, принятыми экспертной группой, прошёл финальную проверку и получил одобрение.

Финальная редакция документа, с «Призывом искоренить предвзятость в отношении избыточного веса и стигматизацию ожирения» (Форма 1), была отправлена для изучения и одобрения в научные комитеты и исполнительные органы партнёрских организаций и прочих влиятельных учреждений.

Первую редакцию совместного заявления подготовила специальная подгруппа экспертов (Франческо Рубино, Ребекка Пул, Дэвид Каммингс, Роберт Экел, Донна Райан, Джоуи Надглоуски, Химена Рамос Салас, Филип Шоер, Джеффри Мекэник, Дуглас Твинифор, Джон Диксон).

Его разослали остальным членам экспертной группы с предложением внести добавления и поправки.

В итоге все члены экспертной группы, все партнёрские организации из списка в Форме 2 официально поддержали совместное заключение и приняли обязательства по борьбе со стигматизацией полноты.

Форма 2 | Организации, поддержавшие совместное заключение и/или принявшие обязательства по борьбе со стигматизацией полноты с 26 февраля 2020 года

Партнёрские организации

  1. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
  2. American Association for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)
  3. American Diabetes Association
  4. Diabetes UK (Великобритания)
  5. European Association for the Study of Obesity (EASO)
  6. International Federation for the Surgery of Obesity and metabolic Disorders (IFSO)
  7. Obesity Action Coalition (OAC)
  8. Obesity Canada
  9. The Obesity Society (TOS), США
  10. World Obesity Federation (WOF)

Прочие научные организации и сообщества пациентов

  1. American Academy of Sleep Medicine (AASM)
  2. American Society for Nutrition (ASN)
  3. Association of British Clinical Diabetologists (ABCD)
  4. The Australian National Association of Clinical Obesity Services (NACOS)
  5. Australian and New Zealand Metabolic and Obesity Surgery Society (ANZMOSS)
  6. Austrian Society for Obesity and Metabolic Surgery
  7. Brazilian Society for Bariatric and Metabolic Surgery (SBCBM)
  8. British Obesity and Metabolic Surgery Society (BOMSS)
  9. Canadian Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (CACPR)
  10. Canadian Association of Occupational Therapists (Associa- tion Canadienne des ergothérapeutes)
  11. The Canadian Society of Endocrinology and Metabolism (CSEM)
  12. CIHR-SPOR Chair in Innovative, Patient-Oriented, Behavioural Clinical Trials
  13. Chilean Society for Bariatric and Metabolic Surgery
  14. Colegio Mexicano de Cirurgia Para la Obesidad y Enferme- dades Metabolicas
  15. Croatian Society of Obesity
  16. Dietitians of Canada
  17. American Association for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS)
  18. The Endocrine Society (США)
  19. European Coalition for People Living with Obesity (ECPO)
  20. French Clinical Research Network in Obesity (FORCE)
  21. French Society for Research and Care of Obesity (AFERO)
  22. French Society of Bariatric and Metabolic Surgery (SOFFCO-MM)
  23. Hellenic Medical Association for Obesity (HMAO)
  24. Hellenic Society for Bariatric and Metabolic Surgery
  25. Hellenic Society for the Study of Obesity, Metabolism and Eating Disorders
  26. Hong Kong Association for the Study of Obesity
  27. Hong Kong Obesity Society
  28. Hong Kong Society for Metabolic and Bariatric Surgery
  29. Hungarian Society for the Study of Obesity
  30. International Behavioural Trials Network (IBTN)
  31. International Society for the Perioperative Care of the Obese Patient (ISPCOP)
  32. Irish Society for Clinical Nutrition and Metabolism (IrSPEN)
  33. The Israeli Association for the Study of Obesity
  34. Italian Obesity Society (SIO)
  35. Korean Society for the Study of Obesity (KSSO)
  36. Latin American Federation of Obesity (FLASO)
  37. The Lithuanian Society of Bariatric Surgery
  38. Mexican Society of Obesity
  39. National Lipid Association (США)
  40. Norwegian Society for the Surgery of Obesity
  41. Obesity Australia
  42. Obesity Care Advocacy Network (OCAN)
  43. Obesity Collective
  44. Obesity Medicine Association (США)
  45. Obesity Society of Nigeria
  46. The Obesity Surgery Society India (OSSI)
  47. Obesity UK (Великобритания)
  48. Romanian Federation of Diabetes, Nutrition, Metabolic diseases
  49. The Royal College of Physicians -RCP- (Великобритания)
  50. Russian Society of Bariatric Surgeons
  51. Sociedad Argentina de Cirugia de la Obesidad Enfermedad Metabolica y Otras Relacionados con la Obesidad
  52. Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios
  53. Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas (SECO)
  54. Society of American  Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)
  55. Society of Behavioral Medicine (SBM)
  56. The Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT)
  57. South African Society for Surgery Obesity and Metabolism
  58. UK Association for the Study of Obesity (Великобритания)

 

Научные и медицинские периодические издания

  1. The Annals of Surgery
  2. Cell Metabolism (издательство Cell Press)
  3. Cell Reports Medicine (издательство Cell Press)
  4. Clinical Obesity
  5. The Lancet Diabetes & Endocrinology
  6. Med (издательство Cell Press)
  7. Nature Research (все журналы)
  8. Obesity
  9. Obesity Reviews
  10. Obesity Science and Practice
  11. Obesity Surgery
  12. Pediatric Obesity
  13. Surgery for Obesity and Related Diseases (SOARD)
  14. Trends in Endocrinology and Metabolism (издательство Cell Press)
  15. Trends in Molecular Medicine (издательство Cell Press)

 

Научные организации и больницы

  1. Baker Heart and Diabetes Institute (Мельбурн, Австралия)
  2. The Charles Perkins Institute, University of Sydney (Австралия)
  3. Geisinger Obesity Institute, Geisinger Health System, Danville, PA (США)
  4. King’s College Hospital NHS Foundation Trust (Великобритания)
  5. King’s College London (Великобритания)
  6. London Bridge Hospital, London (Великобритания)
  7. Pennington Biomedical Research Center (США)
  8. Specialized Centers for Obesity Management (GCC-CSO) (Франция)
  9. St Vincent Private Hospital, Дублин (Ирландия)
  10. Summer M. Redstone Center, Milken Institute School of Public Health, George Washington University (США)
  11. Technische Universität Dresden; Faculty of Medicine Carl Gustav Carus (Германия)
  12. Transcampus of Technische Universität Dresden; Faculty of Medicine Carl Gustav Carus (Германия)
  13. King’s College London (Англия)
  14. University College London Hospitals NHS Foundation Trust (Великобритания)
  15. University of Connecticut Rudd Center for Food Policy & Obesity (США)
  16. The Veneto Obesity Network (Италия)

 

Парламентские группы

The All-Party Parliamentary Group on Obesity (APPG) ― группа членов палаты общин и палаты лордов из разных партий, ведущих работу за повышение качества профилактики и лечения ожирения (Великобритания)

Определение степени консенсуса

Консенсус определялся большинством голосов.

Достижение консенсуса фиксировалось при единодушии более 67% голосующих экспертов.

Однако мы изменили некоторые формулировки для достижения большего единодушия, и степень консенсуса по каждому положению оценивалась по следующей шкале: U — при единодушии на 100% (единогласно); А — при единодушии на 90-99%; В — при единодушии на 78-89%; С — при единодушии на 67-77%.

Шкала должна показывать, какие положения вызывают полное или почти полное единодушие (оценки U и А), высокую степень согласия с некоторыми оговорками (оценка В) или допускают разброс мнений от небольшого до очень широкого (оценка С).

Все положения документа получили оценки U и А, что указано напротив каждого положения.

В первом опроснике было 58 вопросов, 6 из них касались демографических данных участников экспертной группы.

В ходе работы на основе метода Дельфи и при голосовании экспертная группа упразднила пять вопросов, которые сочла дублирующими или несущественными.

В итоге получилось 47 финальных положений  (Таблицы 2 и 3), степень консенсуса по всем положениям достигала > 89% (оценки A и U), как показано в Форме 3.

Термины «стигматизация веса», «стереотипы о весе», «предвзятость к весу» в нашем документе отражают осуждение лиц с избыточным весом и ожирением, но не с дефицитом массы тела.

Форма 3 | Основные факты и выводы

(Степень консенсуса (СК):U — единодушие, А — консенсус >90%)

Стигматизацию веса усугубляют заблуждения об управлении весом и незнание современных научных данных. Стигматизация веса в современном обществе неприемлема. Она нарушает права человека, в том числе социальные, и вредит здоровью тех, кто с ней сталкивается. (СК: А)

Исследования показывают, что стигматизация полноты может нанести значительный вред тем, кто с ней сталкивается. Пострадавшие терпят последствия для физического и психического здоровья, при этом они реже обращаются к специалистам и получают адекватную медицинскую помощь. (СК: U)

В обществе бытует мнение, что ожирение — вопрос личного выбора; что от него можно избавиться, если меньше есть и больше двигаться, несмотря на обилие научных данных, которые доказывают обратное. Заблуждения об ожирении влияют на политику здравоохранения, вносят противоречия в материалы СМИ, затрудняют доступ к научно обоснованному лечению и мешают по достоинству оценить достижения учёных. (СК: А)

По вышеуказанным причинам предвзятость к весу — серьёзное препятствие на пути эффективного предотвращения и лечения ожирения и диабета 2 типа. Решение проблемы стигматизации необходимо не только для защиты прав человека и социальной справедливости — это важное условие для прорыва в области профилактики и лечения указанных заболеваний. (СК: А)

Образовательным учреждениям, профессиональным организациям, СМИ, организациям здравоохранения и членам правительств необходимо повышать осведомлённость населения о проблеме стигматизации веса, дабы изменить дискурс об ожирении с учётом современных научных данных. (СК: U)


Определения представлены в Форме 4.

Форма 4 | Определения

Стигматизация веса — обесценивание лиц с избыточным весом в социуме, унижение их чести и достоинства на основании веса; приводит к негативному отношению, стереотипам, предубеждениям, дискриминации.

Стереотипы о весе включают в себя обобщённое мнение, что все люди с избыточным весом и ожирением ленивые, ненасытные, слабовольные, недисциплинированные и некомпетентные; у них нет мотивации заботиться о здоровье, они не выполняют предписаний врача и сами виноваты в своей полноте.

Дискриминация по признаку веса — открытые формы предвзятости к весу, несправедливость (поведение, отражающее предвзятость) в отношении людей с избыточным весом и ожирением.

Усвоение предвзятости к весу происходит в случае, если люди обвиняют себя и испытывают стыд из-за своего веса. В частности, происходит согласие со стереотипами о весе, проецирование этих стереотипов на себя, ощущение снижения собственной ценности [6].

Явная предвзятость — открытые, осознанные негативные взгляды, которые человек способен оценить самостоятельно.

Скрытая предвзятость — неосознанные стереотипы, негативное отношение, которое проявляется автоматически, неосознанно.

 

Резюме данных

 Доля предвзятости к весу, стигматизации и дискриминации

 Многочисленные исследования показали, что стигматизация веса и дискриминация по признаку веса получили широкое распространение по всему миру [7; 8].

Эти проблемы затрагивают многие сферы жизни, включая работу, образование, здравоохранение, семью [9; 10].

Несмотря на заметный рост количества людей с ожирением в последние десятилетия, предвзятость в отношении избыточного веса сохраняется.

Доля дискриминации по признаку веса среди взрослых с ожирением составляет 19-42%, причём чем выше индекс массы тела (ИМТ), тем чаще люди сталкиваются с дискриминацией. Также от дискриминации чаще страдают женщины, чем мужчины [11–13].

По данным исследования 2018 года, приблизительно 40-50% взрослых граждан США с избыточным весом и ожирением усваивает предвзятое отношение к весу; у 20% взрослых уровень усвоенной предвзятости особенно высок [14].

Такая предвзятость наблюдается у людей из любых весовых категорий, но особенно у людей с повышенным ИМТ, которые пытаются похудеть [14].

По данным исследований, СМИ — главный источник предвзятости, поскольку журналисты часто некорректно освещают ожирение, используют обидные образы и речевые обороты, из которых следует, что ожирение — это всецело проблема личной ответственности [15].

По оценкам исследователей, приблизительно две трети изображений, которые используются в МИ для освещения ожирения, несут негативные коннотации. Экспериментальные исследования показывают, что просмотр таких изображений ведёт к росту предвзятости к весу [16].

Предвзятость к весу характерна для членов медицинского сообщества как в США, так и в других странах: врачей первичной помощи, эндокринологов, медсестёр, диетологов, психиатров, студентов-медиков, исследователей и врачей, которые работают с больными ожирением [17; 18].

Последствия стигматизации веса для физического и психического здоровья.

Дети с избыточным весом и ожирением часто подвергаются травле со стороны сверстников, их дразнят из-за веса.

Подростки с избыточным весом и ожирением значительно чаще оказываются в социальной изоляции по сравнению со сверстниками с более низким весом [19–21],у них повышенный риск стать жертвами физического и вербального насилия в реальной жизни и киберпространстве [22].

Помимо ожирения, диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, которые появляются с возрастом, они более предрасположены к развитию психических расстройств, особенно тревожного расстройства и депрессии [23].

Не само ожирение, а именно стигматизация полноты способна особенно сильно навредить психическому здоровью; она ассоциируется с симптомами депрессии, высоким уровнем тревожности, сниженной самооценкой, социальной изоляцией, стрессом, злоупотреблением психоактивными веществами [24–26], нездоровыми попытками контролировать вес и патологическим пищевым поведением, например, компульсивным или эмоциональным перееданием [27].

Экспериментальные исследования также показывают, что человек с любым ИМТ, подвергаясь осуждению из-за веса, может начать есть ещё больше, как бы парадоксально это ни звучало [3; 28].

Коррелятивные и рандомизированные контролируемые исследования показывают связь переживаемого опыта общественного осуждения из-за веса с пониженным уровнем физической активности, повышенным избеганием физической активности [29–31], нездоровым рационом, малоподвижностью [1–3], прогрессированием ожирения и набором веса в перспективе [32], а также повышенным риском перехода от избыточного веса к ожирению как у взрослых, так и у подростков [33–35].

У лиц с избыточным весом и ожирением, подвергающимся дискриминации, отмечается повышенное содержание циркулирующего С-реактивного белка [36], кортизола [37], повышенный риск сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний в будущем [38], а так же повышенная смертность [39] по сравнению с теми, кто не страдает от дискриминации.

Таблица 3 | Положения совместного заявления о стигматизации ожирения: рекомендации

Номер Тема Степень консунсуса
Общие положения
1 Нельзя мириться со стигматизацией и дискриминацией по признаку веса в образовании, медицине, политике. U
2 Устранение разрыва между научными данными и бытовыми представлениями об ожирении, основанными на заблуждениях и необоснованных догадках, может помочь победить предвзятость к весу и снизить её влияние. A
3 Традиционные представления об ожирении, основанные на ложном убеждении, что ожирение — вопрос личной ответственности, и заблуждения о причинах ожирения и лечении от него вредны как для отдельных людей, так и для общества в целом.

СМИ, представители власти, преподаватели, врачи, научные организации, организации здравоохранения и правительство должны приложить все усилия, чтобы проблема ожирения трактовалась корректно, в соответствии с современными научными данными, без оскорбительных коннотаций.

A
4 Ожирение следует официально признать хроническим заболеванием и относиться к нему соответственно. A
СМИ
5 Мы призываем СМИ освещать проблему ожирения справедливо, корректно и непредвзято.

Изменение общественного мнения об ожирении потребует от СМИ последовательных и целенаправленных усилий.

U
Лечебная деятельность и медицинское образование  
6 Образовательные организации, профессиональные сообщества и регуляторы должны проследить за тем, чтобы программа обучения врачей и других медицинских работников включала в себя официальные данные о причинах, механизмах развития и лечении ожирения. U
7 Медицинские работники, лечащие больных ожирением, должны относиться к пациентам без предвзятости.

Профессиональным сообществам следует поддерживать, продвигать и разрабатывать методы, которые позволят контролировать осведомлённость медицинских работников о том, что такое стигматизация веса, чем она опасна и как следует относиться к пациентам.

A
8 Учитывая широкое распространение ожирения и сопутствующих заболеваний, необходимым условием для аккредитации больниц и прочих лечебных учреждений, оказывающих помощь больным ожирением, должно быть наличие адекватной инфраструктуры. U
Здравоохранение
9 При проведении кампаний против ожирения необходимо воздержаться от подходов, которые можно расценить как стигматизацию.

Такие меры объективно вредны, их нельзя использовать.

A
10 Органы государственной власти в сфере здравоохранения должны отслеживать и пресекать политические меры, способствующие стигматизации веса, и активнее использовать научные данные при разработке мер против ожирения. A
Научные исследования
11 Исследования ожирения и диабета 2 типа должны получать адекватное государственное финансирование, соизмеримое с масштабами распространения этих заболеваний и их влияния на здоровье и общество. A
Политика и законодательство
12 Необходимо разработать понятные и влиятельные меры по пресечению дискриминации по признаку веса. U
13 Государственная политика и законодательство должны запрещать дискриминацию по признаку веса. Этот важный и долгожданный шаг поможет снизить или устранить неравенство, основанное на весе. U

 

Качество и доступность медицинской помощи

По данным исследований, врачи-терапевты выделяют меньше времени на приём пациентов с ожирением по сравнению с менее полными пациентами, меньше рассказывают о здоровье и профилактике заболеваний [17]. У пациентов, которые столкнулись с предвзятостью со стороны врача, исходы лечения хуже. [40] Такие пациенты более склонны в будущем избегать обращения к врачу [41].

Ожирение отрицательно сказывается на выявлении онкологических заболеваний во время скринингов, положенных на определённых возрастных этапах, что может привести к несвоевременной диагностике рака груди и прямой кишки, гинекологических опухолей [42].

Учёные провели тематический анализ 21 исследования проявлений предвзятости к весу и её влияния на качество оказания первичной медико-санитарной помощи [43].

Они оценили негативное влияние предвзятости к весу и выделили десять проблем, связанных с таким отношением к пациентам с ожирением: презрение, общение свысока, неуважительное обращение, недостаточная квалификация врача, уклончивость, склонность списывать проблемы со здоровьем на избыточный вес, учинение препятствий получению медицинской помощи, неоправдавшееся ожидание дифференцированного подхода к лечению, низкая степень доверия врачу, проблемы коммуникации, избегание или задержка лечения со стороны врача, обращение с одной проблемой к нескольким врачам.

Общество достаточно равнодушно относится к тому, что страховые компании не желают компенсировать затраты на лечение ожирения методами, отличными от традиционного подхода «диета + физическая активность» независимо от количества и качества научных данных [45]. Вероятно, это объясняется общепринятым мнением, что даже от самых серьёзных форм ожирения и диабета 2 типа можно избавиться [44], изменив образ жизни.

Так, многие частные и государственные страховые компании не компенсируют или компенсируют лишь частично затраты на метаболическую хирургию и требуют соответствия ряду критериев, не имеющих достаточного научного обоснования, а порой и вовсе никакого [46; 47].

Контраст с другими хроническими заболеваниями (например, остеоартритом, онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями) разителен: подобных ограничений на компенсацию лечения в их случае нет, а проверка на соответствие неким критериям была бы неэтичной и неприемлемой в глазах общества.

Предвзятое отношение к хирургическому лечению ожирения

 Метаболическая хирургия (также известная как бариатрическая хирургия) — прекрасный пример того, как стигматзация веса распространяется на методы лечения от ожирения.

По сравнению с пациентами, которых худеют исключительно с помощью диеты и упражнения, люди, выбирающие хирургическое лечение, чаще подвергаются нападкам, поскольку бытует стереотип, что они ленивы и снижение веса не вполне их заслуга [48; 49]. Неудивительно, что многие предпочитают не распространяться о перенесённой операции [49]. Хотя такие операции эффективны в плане результата и затрат [50; 51], во всём мире на этот шаг решается лишь 0,1-2% пациентов, у которых нет противопоказаний к операции [52].

Американское исследование показало, что в пользу страховой поддержки бариатрических операций высказалось всего 19,2% респондентов [45].

 

Стигматизация веса и политика здравоохранения

История знает примеры заболеваний, вокруг которых сформировалось негативное общественное мнение, касающееся моральных качеств и поведения заболевших (например, чума, холера, сифилис, ВИЧ/СПИД). Общественное осуждение может влиять на усилия государства по контролю эпидемий [53].

Эти примеры подчёркивают важность мер борьбы с предвзятостью и социальной изоляцией (таких, как Специальная сессия Генеральной Ассамблеи ООН по проблеме ВИЧ/СПИДа и Всемирная кампания против СПИДа 2002 – 2003 гг.) [54].

На сегодняшний день правительства стран не уделяют должного внимания проблеме стигматизации веса, которая препятствует усилиям по борьбе с ожирением.

Напротив, в ряде случаев осуждение людей с ожирением открыто приветствуется, поскольку бытует мнение, что стыд служит мотивацией к изменению привычек и помогает избавиться от избыточного веса с помощью диеты и повышенной физической активности [55].

Однако обсервационные и рандомизированные контролируемые исследования показывают, что такие стратегии могут дать обратный эффект: тот, кого стыдят, начинает ещё меньше двигаться и чаще есть нездоровую пищу [1–3], что ведёт к обменным заболеваниям, повышенному набору веса [56; 57] и снижению качества жизни [57].

Некоторые кампании против ожирения провозглашают приоритет профилактики, которая должна стать предпочтительной альтернативной лечению от уже имеющегося ожирения, например, с помощью лекарственных препаратов или хирургического вмешательства, которое часто считают более затратным.

Однако это заблуждение, поскольку профилактика и лечение в данном случае предстают как взаимоисключающие меры, тогда как в реальности эти два подхода просто должны быть направлены на разные целевые аудитории, с разными потребностями.

Дискриминация на рабочем месте

 Дискриминация на рабочем месте обычна для стран с высоким доходом населения [58]. По отзывам сотрудников с ожирением, их начальная зарплата ниже, а рабочий день длиннее, чем у более стройных коллег; их квалификацию занижают [59].

Соискатели с ожирением кажутся менее подходящими для желаемой должности, их реже приглашают на интервью [60], а если они получают работу, то их считают менее успешными, чем более стройных коллег [61].

Меньше всего шансов устроиться на работу у женщин с ожирением [62].

Авторы британского исследования с 119669 участниками 37-73 лет обнаружили устойчивую связь между повышенным ИМТ и более низким социально-экономическим статусом, особенно у женщин [63].

Авторы подобного исследования в США установили, что женщины с избыточным весом чаще занимают должности с более низкой оплатой труда и зарабатывают меньше женщин со средним весом, а так же всех мужчин [64].

Современное законодательство не способно защитить большинство людей с ожирением, столкнувшихся с дискриминацией при трудоустройстве или в рабочей среде [62].

Некоторые штаты США недавно приняли законы для защиты от дискриминации по признакам роста и веса [65], однако «Закон о гражданских правах» от 1964 года не относит вес к характеристикам, на основании которых человек подлежит защите, и лишь в редких случаях очень высокий ИМТ может расцениваться как инвалидность, согласно поправке от 2008 года к «Закону о защите прав граждан с ограниченными возможностями» [66]. Однако эта поправка не относится к тем, кто не считается человеком с ограниченными возможностями, хотя они также могут страдать от дискриминации по признаку веса.

В 2014 году Европейский суд вынес решение, согласно которому высокую степень избыточного веса можно признать инвалидностью, если избыточный вес мешает работнику выполнять свои обязанности. Однако трудовое законодательство Евросоюза не считает ожирение как таковое инвалидизирующим заболеванием, а большинство законов против дискриминации требует установить, является ли лицо с ожирением инвалидом.

Британский «Закон о равных правах и недопущении дискриминации» 2010 года [67] выделяет дискриминацию на основании возраста, ограниченных возможностей, изменения пола, матримониального статуса и однополого брака, беременности, материнства, расы, этнической принадлежности, религии или веры, секса, сексуальной ориентации — но не ожирения.

 

Стигматизация веса и исследования

По сравнению с другими заболеваниями, исследования ожирения и диабета финансируются очень скудно, учитывая затраты на лечение и влияние на общество. Например, сумма, которую Национальный институт здравоохранения США планирует выделить на исследование рака, ВИЧ/СПИД и заболеваний органов пищеварения, в 5-10 раз превосходит бюджет на исследования ожирения, несмотря на то, что ожирением страдает гораздо более внушительное количество американцев.

Недавнее многонациональное исследование с 5623 участниками (ASK) показало, что более сильное предубеждение в отношении полноты ассоциируется с низким приоритетом исследований ожирения при выделении денежных средств [44].

Стигматизация полноты влияет на поддержку исследований и научные открытия по-разному. Так, примитивное понимание ожирения как «слишком много еды, слишком мало движения» создаёт впечатление, что причины ожирения и целой эпидемии просты и давно понятны. В таком контексте исследования, призванные выяснить этиологические механизмы ожирения, кажутся не слишком важными.

Таким образом, финансирование предоставляется проектам, которые считают более эффективными (проектам по изменению поведения и образа жизни людей с ожирением), снижая поддержку исследований новых методов профилактики и лечения или внедрения уже изученных, научно обоснованных методов лечения (фармакологических или хирургических).

 

Причины и усугубляющие факторы стигматизации веса

 Данные из ряда стран [68–71] показывают, что у людей, которые считают ожирение следствием личного выбора или внутренних факторов, которые возможно контролировать, предвзятость к весу сильнее, чем у тех, кто признаёт сложный и комплексный характер причин ожирения (включая генетические и биологические факторы и влияние среды); последние реже испытывают вину за избыточный вес.

Из этих данных можно сделать вывод, что превалирующая в информационном пространстве (новостные СМИ, кампании против ожирения, политический диксурс) точка зрения о личной ответственности за ожирение [72; 73] может усугублять негативное отношение к полным и укреплять стереотипы о весе [74].

Отсутствие государственных законов, запрещающих дискриминацию по признаку веса, говорит обществу, что осуждение полных приемлемо.

Однако данные из стран Северной Америки и Европы, Австралии и Исландии позволяют предположить, что в обществе назрела готовность поддержать издание законов, запрещающих дискриминацию полных [75; 76].

 

Разрыв между научными данными и бытующими представлениями об ожирении

 Представление, что люди с избыточным весом и ожирением сами виноваты в полноте, потому что они ленивы и ненасытны, проистекает из уверенности, что человек способен всецело контролировать вес. Однако масса исследовательских данных, полученных за последние десятилетия, ставят это убеждение под вопрос.

1. «Вес = полученные калории – потраченные калории»

Это чересчур упрощённое понимание веса, которое, однако, бытует в обществе; в него верят даже врачи. Кажется, что эти две переменные (полученные и потраченные калории) зависят только от двух факторов — количества пищи и физической активности, и выходит, что вес можно контролировать простым решением меньше есть и больше двигаться. На деле же обе переменные зависят от ряда дополнительных факторов.

Например, поступление энергии зависит не только от количества съеденной пищи, но и от количества энергии, которую усваивает организм в процессе переваривания, на что, в свою очередь, также влияют многие факторы, например, пищеварительные ферменты, жёлчные кислоты, микробиота, гормоны желудочно-кишечного тракта и нервные сигналы, которые не подчиняются сознательному контролю. Расход энергии также не определяется одной лишь физической активностью (на которую приходится около 30% энергозатрат).

На обмен веществ в сутки организм тратит 60–80% получаемой энергии, термический эффект пищи составляет около 10% [77]. Таким образом, расход энергии на физические упражнения не так уж велик (исключение составляют спортсмены спорта высших достижений) [78].

Научные данные доказывают существование в организме отлаженной гомеостатической системы, которая поддерживает вес тела в индивидуальном, относительно узком диапазоне. Эта система мешает человеку сознательно снизить вес, активируя компенсаторные механизмы, помогающие набрать вес (например, повышается аппетит, снижается скорость обмена веществ). Клинические данные показывают, что снижение веса на 10% вызывает изменение энергетического обмена [79], призванное компенсировать похудение; меняются сигналы голода и сытости. Такие метаболические и биологические изменения могут сохраняться длительное время после похудения и даже после частичного возвращения веса [80].

 

  1. Главная причина ожирения — сознательное переедание и малоподвижный образ жизни

Многие на собственном опыте наблюдают, что при малоподвижном образе жизни и в периоды повышенного потребления пищи вес растёт, поэтому связь между ожирением, перееданием и физической активностью кажется однозначной. Однако научные данные говорят о другом.

Например, согласно канадскому исследованию, в котором испытуемым выдали акселерометры, чтобы измерить уровень физической активности, девочки с ожирением за день делали больше шагов, чем девочки с нормальным весом [81].

Подобная закономерность наблюдалась и у взрослых [82]. Несмотря на значительно большее количество физической активности у африканских охотников-собирателей, в наши дни их общий ежедневный расход энергии сопоставим с расходом энергии взрослого населения городов США и Европы, где много людей с ожирением [83].

Эти данные идут вразрез с общепринятыми представлениями о том, что малоподвижный образ жизни — одна из главных причин ожирения и показывают, что, вероятно, механизмы адаптации в организме поддерживают более-менее одинаковый расход энергии при разных уровнях физической активности у членов человеческих популяций.

Также есть данные, свидетельствующие о наличии прочих возможных причин ожирения и усугубляющих факторов, включая генетические [84] и эпигенетические факторы [85], факторы, связанные с пищей [86], нехватку сна, нарушение циркадного ритма [87], особенности внутриутробного развития и наследственность. Эти факторы объясняют наличие избыточного веса без переедания и малоподвижности [88–90].

Главенствующая роль генетических факторов в патогенезе ожирения показана в исследованиях, где сравнивали вес тела неидентичных и идентичных близнецов [91], а также взрослых, усыновлённых в детском возрасте, их биологических родителей и усыновителей [77; 92]. Таким образом, переедание и снижение уровня физическое активности, скорее, могут быть симптомами, а не причинами ожирения [93].

Наконец, частые неудачи программ по борьбе с ожирением, основанных на принципе «меньше есть, больше двигаться» должны поставить под вопрос роль переедания и физической активности при ожирении.

 

  1. Ожирение — осознанный выбор

Люди с избыточным весом обычно понимают, что ожирение — сложное заболевание, а не вопрос осознанного выбора. Более двух третей из 3008 больных ожирением участников исследования об эффективности терапии ожирения в мировой практике (ACTION Study) считают ожирение более серьёзным заболеванием, чем другие, включая гипертонию, диабет и депрессию [94].

Учитывая негативное влияние ожирения на качество жизни, известный риск осложнений и снижение ожидаемой продолжительности жизни, которое с ними ассоциируется, считать ожирение осознанным выбором было бы ошибкой.

 

  1. Ожирение — не болезнь, а состояние

То, чем мы считаем ожирение — заболеванием, фактором риска или состоянием, — предопределяет лечение, политику и отношение к людям с ожирением. Противники признания ожирения заболеванием часто выдвигают аргумент, что, возводя ожирение в статус заболевания, мы отметаем личную ответственность больного как несущественную, снижая значимость здорового образа жизни. Однако статус ожирения следует определять на основании объективных медицинских и биологических данных, а не возможных последствий для общества.

Симптомы и признаки, наблюдаемые у многих (если не у всех) людей с ожирением, полностью отвечают критериям, по которым состоянию принято присваивать статус заболевания. К ним относятся специфические признаки (например, высокий процент жировой ткани), снижение качества жизни и/или повышенный риск заболеваний, осложнения, отклонения от физиологической нормы или наличие явной патологии (например, воспаления, инсулинрезистентности, нарушения гормональных сигналов, регулирующих голод и сытость).

Как гласят Нагойская декларация и заявление Всемирной федерации ожирения (WOF) [95], многие медицинские сообщества, а также ВОЗ, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Национальный институт здравоохранения США приняли решение считать ожирение заболеванием или патологическим процессом.

Однако следует признать, что, считая ожирение заболеванием и при этом продолжая диагностировать его лишь на основании ИМТ (как принято в современной практике), мы рискуем отнести к больным тех, кто пока не болен (хотя и находится в группе риска), например, если высокий ИМТ обусловлен развитой мускулатурой или низким ростом. Потенциальный риск постановки ложного диагноза подчёркивает неадекватность существующих критериев диагностики ожирения и потребность в более значимых критериях, чем один ИМТ.

 

  1. От ожирения высокой степени можно избавиться, если меньше есть и больше двигаться

Это утверждение также безосновательно. Во-первых, вес и тела и количество жировой ткани регулируются многочисленными физиологическими механизмами, а не только питанием и физической активностью. Масса клинических данных показывает, что в большинстве случаев при ожирении высокой степени эффект от целенаправленных попыток меньше есть и больше двигаться весьма скромен [96; 97].

При снижении процента жировой ткани организм сокращает расход энергии в состоянии покоя [79; 80] и вносит изменения в сигнальную систему голода и сытости [93] (например, выработку лептина, грелина) [98], увеличивая аппетит, снижая сытость. Благодаря компенсаторным механизмам организм вновь набирает вес и продолжает это делать всё то время, что человек ограничивает поступление энергии, даже если часть веса уже вернулась [98].

Бариатрические операции часто называют путём наименьшего сопротивления, поскольку считается, что операция механически ограничивает поступление пищи, тогда как без неё людям просто не хватает самодисциплины. Однако исследования показывают, что хирургическое вмешательство влияет на организм иначе, чем похудение на диете. Оно не активирует компенсаторные механизмы и позволяет добиться значительного и устойчивого снижения веса [99].

Так, у прооперированных наблюдается парадоксальное снижение аппетита и рост скорости обмена веществ. При похудении без операции обычно наблюдается обратное: аппетит усиливается, а обмен веществ замедляется [77]. Положительные постоперационные изменения затрагивают также гормоны желудочно-кишечного тракта, жёлчные кислоты, микробиоту, образование и всасывание глюкозы в кишечнике, сигналы ЖКТ, влияющие на чувствительность к инсулину, и др. [100].

 

Обсуждение

Мы ставили перед собой цель повысить информированность медицинских работников, политиков и широкой общественности о распространённости, причинах и опасных последствиях стигматизации веса. Наша экспертная группа впервые в истории подобных инициатив подняла вопрос о необходимости изменить дискурс об ожирении и избыточном весе в соответствии с современными научными данными о механизмах управления весом.

Мы обнаружили массу свидетельств предвзятости к людям с избыточным весом и ожирением в многочисленных сферах общественной жизни. Такое отношение наносит серьёзный вред физическому и психическому здоровью пострадавших.

Мы собрали многочисленную группу экспертов и научных организаций, чтобы обозначить проблему и открыто, всесторонне её обсудить. Насколько мы знаем, это первая попытка такого рода. Мы взяли на себя обязательство приложить все усилия к устранению проблемы стигматизации веса (См. призыв в Форме 1, основные факты и выводы в Форме 3, рекомендации в Таблице 3).

В работе имеются недочёты. Например, мы не проводили формальный систематический обзор с жёсткими требованиями к уровню достоверности доказательств, что объясняется, главным образом, характером релевантных научных публикаций. Наш метод анализа источников был ближе к быстрому структурированному обзору литературы. Обзор выполнялся в течение 6 месяцев, в список работ вошли только англоязычные источники.

Кроме того, подавляющее большинство членов экспертной группы были гражданами США и других стран с высоким уровнем дохода, хотя в группу вошли представители десяти стран с пяти континентов. Большая часть данных также относилась к США и экономически благополучным странам.

Однако стоит отметить, что финальную редакцию нашего документа на момент публикации формально поддержали более 100 организаций (Форма 2), и некоторые из них были из стран с низким и средним уровнем благосостояния, что говорит об общемировом характере проблемы и актуальности разработанных нами положений. Сильная сторона нашей работы — многообразие экспертов в лице учёных из различных областей науки, пациентов, представителей организаций по защите прав пациентов.

Наш призыв и положения поддержали самые разные организации, в том числе, научные общества, группы по защите прав пациентов, образовательные и медицинские центры, научные журналы и одна парламентская группа. Это открывает беспрецедентные возможности к совместному решению проблемы.

 

Выводы

Стигматизация веса и дискриминация проникают во все сферы жизни; они наносят значительный вред всем, кто с ними сталкивается.

Огромную роль в распространении стереотипов и предвзятости к людям с избыточным весом и ожирением играет тот факт, что в материалах СМИ, кампаниях против ожирения, политическом дискурсе и даже научной литературе основной причиной ожирения считают характер и действия больного.

Предвзятость к весу приводит к врачебным ошибкам, формирует общественное мнение и может способствовать нерациональному распределению и без того ограниченных средств на финансирование научных изысканий.

Предвзятость к весу и стигматизация полноты могут быть причиной дискриминации и нарушения прав человека, в том числе социальных, а так же нанести вред здоровью.

Устранение разрыва между научными данными и бытовыми представлениями об ожирении, основанными на заблуждениях и необоснованных догадках может помочь победить предвзятость к весу и снизить её влияние.

Необходимо приложить совместные усилия, чтобы повысить осведомлённость о проблеме, разработать законы и нормативы, которые помогут предотвратить стигматизацию веса и дискриминацию.

 

Источники:

  1. Bauer, C. & Rosemeier, A. A handicap for life — overweight and obesity in pre-school children in Karlsruhe. Gesundheitswesen 66, 246–250 (2004).
  2. Hayden-Wade, H. A. et al. Prevalence, characteristics, and correlates of teasing experiences among overweight children vs. non-overweight peers.
  3. Obes. Res. 13, 1381–1392 (2005).
  4. Schvey, N. A., Puhl, R. M. & Brownell, K. D. The impact of weight stigma on caloric consumption. Obesity 19, 1957–1962 (2011).
  5. Ata, R. N. & Thompson, J. K. Weight bias in the media: a review of recent research. Obes. Facts 3, 41–46 (2010).
  6. Gordon, T. J. The Delphi method. Futur. Res. Methodol. 4, 2–15 (1994).
  7. Corrigan, P. W., Watson, A. C. & Barr, L. The self-stigma of mental illness: Implications for self-esteem and self-efficacy. J. Soc. Clin. Psychol. 25, 875–884 (2006).
  8. Brewis, A., SturtzSreetharan, C. & Wutich, A. Obesity stigma as a globalizing health challenge. Global. Health 14, 20 (2018).
  9. Flint, S. W., Hudson, J. & Lavallee, D. UK adults’ implicit and explicit attitudes towards obesity: a cross-sectional study. BMC Obes. 2, 31 (2015).
  10. Pearl, R. L. Weight bias and stigma: public health implications and structural solutions. Soc. Issues Policy Rev. 12, 146–182 (2018).
  11. Lydecker, J. A., O’Brien, E. & Grilo, C. M. Parents have both implicit and explicit biases against children with obesity. J. Behav. Med. 41, 784–791 (2018).
  12. Puhl, R. M., Andreyeva, T. & Brownell, K. D. Perceptions of weight discrimination: prevalence and comparison to race and gender discrimination in America. Int. J. Obes. 32, 992–1000 (2008).
  13. Spahlholz, J., Baer, N., König, H. H., Riedel-Heller, S. G. & Luck-Sikorski, Obesity and discrimination—a systematic review and meta-analysis of observational studies. Obes. Rev. 17, 43–55 (2016).
  14. Andreyeva, T., Puhl, R. M. & Brownell, K. D. Changes in perceived weight discrimination among Americans, 1995-1996 through 2004-2006. Obesity 16, 1129–1134 (2008).
  15. Puhl, R. M., Himmelstein, M. S. & Quinn, D. M. Internalizing weight stigma: prevalence and sociodemographic considerations in US adults. Obesity 26, 167–175 (2018).
  16. Heuer, C. A., McClure, K. J. & Puhl, R. M. Obesity stigma in online news: a visual content analysis. J. Health Commun. 16, 976–987 (2011).
  17. Puhl, R. M., Luedicke, J. & Heuer, C. A. The stigmatizing effect of visual media portrayals of obese persons on public attitudes: does race or gender matter? J. Health Commun. 18, 805–826 (2013).
  18.  Phelan, S. M. et al. Impact of weight bias and stigma on quality of care and outcomes for patients with obesity. Obes. Rev. 16, 319–326 (2015).
  19. Sabin, J. A., Marini, M. & Nosek, B. A. Implicit and explicit anti-fat bias among a large sample of medical doctors by BMI, race/ethnicity and gender. PLoS One 7, e48448 (2012).
  20. Pont, S. J., Puhl, R., Cook, S. R. & Slusser, W. Stigma experienced by children and adolescents with obesity. Pediatrics 140, e20173034 (2017).
  21. Mannan, M., Mamun, A., Doi, S. & Clavarino, A. Prospective associations between depression and obesity for adolescent males and females—a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. PLoS One 11, e0157240 (2016).
  22. Puhl, R. M. & King, K. M. Weight discrimination and bullying. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 27, 117–127 (2013).
  23. Waasdorp, T. E., Mehari, K. & Bradshaw, C. P. Obese and overweight youth: risk for experiencing bullying victimization and internalizing symptoms. Am. J. Orthopsychiatry 88, 483–491 (2018).
  24. Takizawa, R., Danese, A., Maughan, B. & Arseneault, L. Bullying victimization in childhood predicts inflammation and obesity at mid-life: a five-decade birth cohort study. Psychol. Med. 45, 2705–2715 (2015).
  25. Wu, Y. K. & Berry, D. C. Impact of weight stigma on physiological and psychological health outcomes for overweight and obese adults: A systematic review. J. Adv. Nurs. 74, 1030–1042 (2018).
  26. Papadopoulos, S. & Brennan, L. Correlates of weight stigma in adults with overweight and obesity: a systematic literature review. Obesity 23, 1743–1760 (2015).
  27. Jackson, S. E., Steptoe, A., Beeken, R. J., Croker, H. & Wardle, J. Perceived weight discrimination in England: a population-based study of adults aged >50 years. Int. J. Obes. 39, 858–864 (2015).
  28. Vartanian, L. R. & Porter, A. M. Weight stigma and eating behavior: a review of the literature. Appetite 102, 3–14 (2016).
  29. Major, B., Hunger, J. M., Bunyan, D. P. & Miller, C. T. The ironic effects of weight stigma. J. Exp. Soc. Psychol. 51, 74–80 (2014).
  30. Han, S., Agostini, G., Brewis, A. A. & Wutich, A. Avoiding exercise mediates the effects of internalized and experienced weight stigma on physical activity in the years following bariatric surgery. BMC Obes. 5, 18 (2018).
  31. Sattler, K. M., Deane, F. P., Tapsell, L. & Kelly, P. J. Gender differences in the relationship of weight-based stigmatisation with motivation to exercise and physical activity in overweight individuals. Health Psychol. Open 5, 2055102918759691 (2018).
  32. Jackson, S. E. & Steptoe, A. Association between perceived weight discrimination and physical activity: a population-based study among English middle-aged and older adults. BMJ Open 7, e014592 (2017).
  33. Sutin, A. R. & Terracciano, A. Perceived weight discrimination and obesity. PLoS One 8, e70048 (2013).
  34. Hunger, J. M. & Tomiyama, A. J. Weight labeling and obesity: a longitudinal study of girls aged 10 to 19 years. JAMA Pediatr. 168, 579–580 (2014).
  35. Quick, V., Wall, M., Larson, N., Haines, J. & Neumark-Sztainer, D. Personal, behavioral and socio-environmental predictors of overweight incidence in young adults: 10-yr longitudinal findings. Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act. 10, 37 (2013).
  36. Puhl, R. M. et al. Experiences of weight teasing in adolescence and weight-related outcomes in adulthood: A 15-year longitudinal study. Prev. Med. 100, 173–179 (2017).
  37. Sutin, A. R., Stephan, Y., Luchetti, M. & Terracciano, A. Perceived weight discrimination and C-reactive protein. Obesity 22, 1959–1961 (2014).
  38. Jackson, S. E., Kirschbaum, C. & Steptoe, A. Perceived weight discrimination and chronic biochemical stress: a population-based study using cortisol in scalp hair. Obesity 24, 2515–2521 (2016).
  39. Vadiveloo, M. & Mattei, J. Perceived weight discrimination and 10-year risk of allostatic load among US adults. Ann. Behav. Med. 51, 94–104 (2017).
  40. Sutin, A. R., Stephan, Y. & Terracciano, A. Weight discrimination and risk of mortality. Psychol. Sci. 26, 1803–1811 (2015).
  41. Gudzune, K. A., Bennett, W. L., Cooper, L. A. & Bleich, S. N. Patients who feel judged about their weight have lower trust in their primary care providers. Patient Educ. Couns. 97, 128–131 (2014).
  42. Puhl, R., Peterson, J. L. & Luedicke, J. Motivating or stigmatizing? Public perceptions of weight-related language used by health providers. Int. J. Obes. 37, 612–619 (2013).
  43. Aldrich, T. & Hackley, B. The impact of obesity on gynecologic cancer screening: an integrative literature review. J. Midwifery Womens Health 55, 344–356 (2010).
  44. lberga, A., Edache, I., Forhan, M. & Russell-Mayhew, S. Weight bias and health care utilization: A scoping review. Prim. Health Care Res. Dev. 20, E116 (2019).
  45. O’Keeffe, M., Flint, S.W., Watts, K. & Rubino, F. Knowledge gaps and weight stigma shape attitudes toward obesity: insights from the ASK study. Lancet Diabetes Endocrinol. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30073-5 (2020).
  46. Dolan, P. et al. Assessment of public attitudes toward weight loss surgery in the United States. JAMA Surg. 154, 264–266 (2019).
  47. Kim, J. J. Evidence base for optimal preoperative preparation for bariatric surgery: does mandatory weight loss make a difference? Curr. Obes. Rep. 6, 238–245 (2017).
  48. Keith, C. J. Jr., Goss, L. E., Blackledge, C. D., Stahl, R. D. & Grams, J.Insurance-mandated preoperative diet and outcomes after bariatric surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 14, 631–636 (2018).
  49. Vartanian, L. R. & Fardouly, J. The stigma of obesity surgery: negative evaluations based on weight loss history. Obes. Surg. 23, 1545–1550 (2013).
  50. Hansen, B. B. & Dye, M. H. Damned if you do, damned if you don’t: the stigma of weight loss surgery. Deviant Behav. 39, 137–147 (2018).
  51. Rubino, F. et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care 39, 861–877 (2016).
  52. Sjostrom, L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial: a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Intern. Med. 273, 219–234 (2013).
  53. Dixon, J. B. Regional differences in the coverage and uptake of bariatric metabolic surgery: A focus on type 2 diabetes. Surg. Obes. Relat. Dis. 12, 1171–1177 (2016).
  54. Gruskin, S., Mann, J. & Tarantola, D. Past, present, and future: AIDS and human rights. Health Hum. Rights 2, 1–3 (1998).
  55. Parker, R. & Aggleton, P. HIV and AIDS-related stigma and discrimination: a conceptual framework and implications for action. Soc. Sci. Med. 57, 13–24 (2003).
  56. Callahan, D. Obesity: chasing an elusive epidemic. Hastings Cent. Rep. 43, 34–40 (2013).
  57. Puhl, R. M. & Heuer, C. A. The stigma of obesity: a review and update. Obesity 17, 941–964 (2009).
  58. Puhl, R. & Suh, Y. Health consequences of weight stigma: implications for obesity prevention and treatment. Curr. Obes. Rep. 4, 182–190 (2015).
  59. Rudolph, C. W., Wells, C. L., Weller, M. D. & Baltes, B. B. A meta‐analysis of empirical studies of weight‐based bias in the workplace. J. Vocat. Behav. 74, 1–10 (2009).
  60. Schulte, P. A. et al. Work, obesity, and occupational safety and health. Am.Public Health 97, 428–436 (2007).
  61. Agerström, J. & Rooth, D. O. The role of automatic obesity stereotypes in real hiring discrimination. J. Appl. Psychol. 96, 790–805 (2011).
  62. Flint, S. W. & Snook, J. Obesity and discrimination: the next ‘big issue’? International J. Discrimination Law 14, 183–193 (2014).
  63. Flint, S. W. et al. Obesity discrimination in the recruitment process: “You’re not hired!”. Front. Psychol. 7, 647 (2016).
  64. Tyrrell, J. et al. Height, body mass index, and socioeconomic status: mendelian randomisation study in UK Biobank. Br. Med. J. 352, i582 (2016).
  65. Shinall, J. B. Occupational characteristics and the obesity wage penalty. Vanderbilt Law and Economics Research Paper No. 16–12; Vanderbilt Public Law Research Paper No. 16–23, https://ssrn.com/abstract=2379575 (7 October 2015).
  66. Rushing, B. et al. An Act making discrimination on the basis of height and weight unlawful. Commonwealth of Massachusetts Bill H.952, https://malegislature.gov/Bills/190/H952 (18 January 2017).
  67. Pomeranz, J. L. & Puhl, R. M. New developments in the law for obesity discrimination protection. Obesity 21, 469–471 (2013).
  68. Equality and Human Rights Commission. Equality Act 2010. http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2010/15/contents (2010).
  69. Persky, S. & Eccleston, C. P. Impact of genetic causal information on medical students’ clinical encounters with an obese virtual patient: health promotion and social stigma. Ann. Behav. Med. 41, 363–372 (2011).
  70. Hilbert, A. et al. Causal attributions of obese men and women in genetic testing: implications of genetic/biological attributions. Psychol. Health 24, 749–761 (2009).
  71. Teachman, B. A., Gapinski, K. D., Brownell, K. D., Rawlins, M. & Jeyaram, Demonstrations of implicit anti-fat bias: the impact of providing causal information and evoking empathy. Health Psychol. 22, 68–78 (2003).
  72. Puhl, R. M. et al. A multinational examination of weight bias: predictors of anti-fat attitudes across four countries. Int. J. Obes. 39, 1166–1173 (2015).
  73. Barry, C. L., Jarlenski, M., Grob, R., Schlesinger, M. & Gollust, S. E. News media framing of childhood obesity in the United States from 2000 to 2009. Pediatrics 128, 132–145 (2011).
  74. Kim, S. H. & Willis, L. A. Talking about obesity: news framing of who is responsible for causing and fixing the problem. J. Health Commun. 12, 359–376 (2007).
  75. Blaine, B. & McElroy, J. Selling stereotypes: weight loss infomercials, sexism, and weightism. Sex Roles 46, 351–357 (2002). Puhl, R. M. et al. Potential policies and laws to prohibit weight discrimination: public views from 4 countries. Milbank Q. 93, 691–731 (2015).
  76. Hilbert, A. et al. Public support for weight-related anti-discrimination laws and policies. Obes. Facts 10, 101–111 (2017).
  77. Morton, G. J., Cummings, D. E., Baskin, D. G., Barsh, G. S. & Schwartz, M.Central nervous system control of food intake and body weight. Nature 443, 289–295 (2006).
  78. Hall, K. D. et al. Energy balance and its components: implications for body weight regulation. Am. J. Clin. Nutr. 95, 989–994 (2012).
  79. Leibel, R. L., Rosenbaum, M. & Hirsch, J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N. Engl. J. Med. 332, 621–628 (1995).
  80. Hall, K. D., Kerns, J. C., Brychta, R. & Knuth, N. D. Response to “Overstated metabolic adaptation after ‘The Biggest Loser’ intervention”. Obesity 24, 2026 (2016).
  81. Colley, R. C. et al. Physical activity of Canadian children and youth: accelerometer results from the 2007 to 2009 Canadian Health Measures Survey. Health Rep. 22, 15–23 (2011).
  82. Colley, R. C. et al. Physical activity of Canadian adults: accelerometer results from the 2007 to 2009 Canadian Health Measures Survey. Health Rep. 22, 7–14 (2011).
  83. Pontzer, H. et al. Hunter-gatherer energetics and human obesity. PLoS One 7, e40503 (2012).
  84. Maes, H. H., Neale, M. C. & Eaves, L. J. Genetic and environmental factors in relative body weight and human adiposity. Behav. Genet. 27, 325–351 (1997).
  85. Heindel, J. J., Newbold, R. & Schug, T. T. Endocrine disruptors and obesity. Nat. Rev. Endocrinol. 11, 653–661 (2015).
  86. Chassaing, B. et al. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature 519, 92–96 (2015).
  87. Arble, D. M., Bass, J., Laposky, A. D., Vitaterna, M. H. & Turek, F. W. Circadian timing of food intake contributes to weight gain. Obesity 17, 2100–2102 (2009).
  88. Tremblay, A. & Chaput, J. P. About unsuspected potential determinants of obesity. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 33, 791–796 (2008).
  89. Keith, S. W. et al. Putative contributors to the secular increase in obesity: exploring the roads less travelled. Int. J. Obes. 30, 1585–1594 (2006).
  90. McAllister, E. J. et al. Ten putative contributors to the obesity epidemic. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 49, 868–913 (2009).
  91. Börjeson, M. The aetiology of obesity in children. A study of 101 twin pairs. Acta Paediatr. Scand. 65, 279–287 (1976).
  92. Stunkard, A. J. et al. An adoption study of human obesity. N. Engl. J. Med. 314, 193–198 (1986).
  93. Sharma, A. M. & Padwal, R. Obesity is a sign — over-eating is a symptom: an aetiological framework for the assessment and management of obesity. Obes. Rev. 11, 362–370 (2010).
  94. Kaplan, L. M. et al. Perceptions of barriers to effective obesity care: results from the national ACTION study. Obesity 26, 61–69 (2018).
  95. Bray, G. A., Kim, K. K. & Wilding, J. P. H., World Obesity, F. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes. Rev. 18, 715–723 (2017).
  96. Franz, M. J. et al. Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1-year follow-up. J. Am. Diet. Assoc. 107, 1755–1767 (2007).
  97. Wadden, T. A. et al. A two-year randomized trial of obesity treatment in primary care practice. N. Engl. J. Med. 365, 1969–1979 (2011).
  98. Sumithran, P. et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N. Engl. J. Med. 365, 1597–1604 (2011).
  99. Cummings, D. E. & Rubino, F. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in obese individuals. Diabetologia 61, 257–264 (2018).
  100. Batterham, R. L. & Cummings, D. E. Mechanisms of Diabetes Improvement Following Bariatric/Metabolic Surgery. Diabetes Care 39, 893

Авторы: Франческо Рубино (Francesco Rubino)1,2, Ребекка Пул ( Rebecca M. Puhl)3,47, Дэвид Каммингс (David E. Cummings)4,5,47, Дуглас Твинифор (Douglas Twenefour)14, Кэролайн Аповиан (Caroline M. Apovian)15,16, Луис Аронни (Louis J. Aronne)17, Рэйчел Баттерхэм (Rachel L. Batterham)18,19,20, Ханс-Рудольф Берто (Hans-Rudolph Berthoud)21, Камило Боза (Camilo Boza)22, Лука Бусетто (Luca Busetto)23, Дрор Дикер (Dror Dicker)24,25, Мэри де Грут (Mary De Groot)26, Дэниэл Айзенберг (Daniel Eisenberg)27, Стюарт Флинт (Stuart W. Flint)28,29, Терри Хуанг (Terry T. Huang)30,31, Ли Каплан (Lee M. Kaplan)32, Джон Кирван (John P. Kirwan)33, Джудит Корнер (Judith Korner)34, Тед Кайл (Ted K. Kyle)35, Бландин Лаферрер (Blandine Laferrère)36, Карел ле Ру (Carel W. le Roux)37, Лашон Макайвер (LaShawn McIver)38,

Гелтруд Мингрон (Geltrude Mingrone)1,39,40, Патриция Нис (Patricia Nece)11, Тирисса Рид (Tirissa J. Reid)41, Энн Роджерс (Ann M. Rogers)42, Майкл Розенбаум (Michael Rosenbaum)43, Рэнди Сили (Randy J. Seeley)44, Антонио Торрес (Antonio J. Torres)45 и Джон Диксон (John B. Dixon)46

________________________________________________________

  1. Королевский колледж Лондона, отделение диабета, факультет прикладных наук и медицины (King’s College London, Department of Diabetes, School of Life Course Science), Лондон, Великобритания.
  2. Больница Королевского колледжа, отделение бариатрической и метаболической хирургии (King’s College Hospital, Bariatric and Metabolic Surgery), Лондон, Великобритания.
  3. Центр питания и ожирения Радда, Университет Коннектикута (Rudd Center for Food Policy & Obesity, University of Connecticut), Хартфорд, США.
  4. Медицинский институт сахарного диабета, Вашингтонский университет (UW Medicine Diabetes Institute, University of Washington), Сиэтл, США.
  5. Программа контроля веса, система медицинского обслуживания ветеранов в Пьюджет-Саунд, Вашингтонский университет (Weight Management Program, VA Puget Sound Health Care System, University of Washington), Сиэтл, США.
  6. Отделение эндокринологии, метаболизма и диабета, Медицинский кампус Аншютца Университета Колорадо (Division of Endocrinology, Metabolism & Diabetes, University of Colorado Anschutz Medical Campus), Орора, США.
  7. Отделение кардиологии, Медицинский кампус Аншютца Университета Колорадо (Division of Cardiology, University of Colorado Anschutz Medical Campus), Орора, США.
  8. Пеннингтонский центр медико-биологических исследований, Университет штата Луизиана (Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University), Батон-Руж, США.
  9. Центр клинического сердечно-сосудистого здоровья Мари-Жозе и Генри Крэвис при кардиологической больнице Маунт Синай (The Marie-Josee and Henry R. Kravis Center for Clinical Cardiovascular Health at Mount Sinai Heart), Нью-Йорк, США.
  10. Отделения кардиологии и эндокринологии, диабета и заболеваний опорно-двигательной системы, Медицинская школа Икан системы медицинских центров Маунт Синай (Divisions of Cardiology and Endocrinology, Diabetes and Bone Disease, Icahn School of Medicine at Mount Sinai), Нью-Йорк, США.
  11. Некоммерческая организация Obesity Action Coalition, Тампа, США.
  12. Некоммерческая организация Obesity Canada, Эдмонтон, Канада.
  13. Европейская ассоциация по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity), Теддингтон, Великобритания.
  14. Благотворительная организация Diabetes UK, Лондон, Великобритания.
  15. Медицинская школа Бостонского университета (Boston University School of Medicine), Бостон, США.
  16. Центр питания и контроля веса, Бостонский медицинский центр Center for Nutrition and Weight Management, Boston Medical Center), Бостон, США.
  17. Многопрофильный центр контроля веса, отделение эндокринологии, диабета и метаболизма, Медицинский колледж Вейлл Корнелльского университета (Comprehensive Weight Control Center, Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Weill Cornell Medicine), Нью-Йорк, США.
  18. Национальный институт медицинских исследований, Центр биомедицинских исследований ассоциации клиник Университетского колледжа Лондона (Institute of Health Research, University College London Hospitals Biomedical Research Centre), Лондон, Великобритания.
  19. Ассоциация клиник Университетского колледжа Лондона (University College London Hospital Foundation Trust), Лондон, Великобритания.
  20. Центр исследования ожирения, Медицинское отделение, Университетский колледж Лондона (Centre for Obesity Research, Department of Medicine, University College London), Лондон, Великобритания.
  21. Отделение нейробиологии питания и метаболизма, Пеннингтонский центр медико-биологических исследований, Университет штата Луизиана (Neurobiology of Nutrition and Metabolism Department, Pennington Biomedical Research Centre, Louisiana State University System), Батон-Руж, США.
  22. Центр медицинских инноваций Клиники Лас Кондес при Университете Адольфо Ибаньеса (Centro de Innovación Clinica Las Condes Universidad Adolfo Ibañez), Сантьяго, Чили.
  23. Отделение терапевтической медицины Университета Падуи (Department of Internal Medicine, University of Padova), Падуя, Италия.
  24. Больница «Хашарон» — Медицинский центр Ицхака Рабина, Медицинский факультет Саклера Тель-Авивского университета (Hasharon Hospital- Rabin Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University), Тель-Авив, Израиль.
  25. Подразделение Европейской ассоциации по изучению ожирения Obesity Management Task Force, Теддингтон, Великобритания.
  26. Медицинское отделение, Медицинский факультет Университета Индианы (Department of Medicine, Indiana University School of Medicine), Индианаполис, США.
  27. Отделение хирургии, Медицинская школа Стэнфордского университета и Система медицинского обслуживания ветеранов Пало-Альто (Department of Surgery, Stanford School of Medicine and Palo Alto VA Health Care System), Стэнфорд, США.
  28. Факультет психологии, Университет Лидса (School of Psychology, University of Leeds), Лидс, Великобритания
  29. Проекты Университета Лидса Scaled Insights, Nexus, Лидс, Великобритания.
  30. Отделение управления и политики здравоохранения Центра проектирования систем и сообществ (Department of Health Policy & Management, Center for Systems & Community Design), Нью-Йорк, США.
  31. Научно-исследовательский центр по профилактике заболеваний при Нью-Йоркском университете, программа магистратуры Городского университета Нью-Йорка по специальности «Общественное здоровье и политика здравоохранения» (NYU-CUNY Prevention Research Center, Graduate School of Public Health & Health Policy, City University of New York), Нью-Йорк, США.
  32. Институт ожирения, метаболизма и питания, Общеклиническая больница штата Массачусетс (Obesity, Metabolism and Nutrition Institute, Massachusetts General Hospital), Бостон, США.
  33. Программа аспирантуры «Интегративная физиология и молекулярная медицина», Пеннингтонский центр медико-биологических исследований (Integrative Physiology and Molecular Medicine, Pennington Biomedical Research Center), Батон-Руж, США.
  34. Медицинское отделение, Медицинский центр Колумбийского университета (Department of Medicine, Columbia University Irving Medical Center), Нью-Йорк, США.
  35. Организация ConscienHealth, Питтсбург, США.
  36. Отделение эндокринологии, Колумбийский университет, Нью-Йорк, США.
  37. Центр исследований осложнений диабета, Университетский колледж Дублина (Diabetes Complications Research Centre, University College Dublin), Дублин, Ирландия.
  38. Подразделение по защите прав пациентов Американской диабетической ассоциации (Government Affairs & Advocacy, American Diabetes Association), Арлингтон, США.
  39. Университетская клиника Агостино Джемелли при Католическом университете Святого Сердца (Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli, IRCCS), Рим, Италия.
  40. Католический университет, Рим, Италия.
  41. Отделение эндокринологии, диабета и метаболизма, Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета (Division of Endocrinology, Diabetes & Metabolism, Columbia University College of Physicians and Surgeons), Нью-Йорк, США.
  42. Медицинский центр Херши штата Пенсильвания (Pennsylvania State Hershey Medical Center), Херши, США.
  43. Медицинский центр Колумбийского университета, Нью-Йорк, США.
  44. Отделение хирургии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, США.
  45. Клиническая больница Сан-Карлос, Мадридский университет Комплутенсе (Hospital Clinico San Carlos. Universidad Complutense de Madrid), Мадрид, Испания.
  46. Институт сердца и диабета им. Бейкера (Baker IDI Heart and Diabetes Institute), Мельбурн, Австралия.
  47. Авторы приняли равное участие в работе: Ребекка Пул, Дэвид Каммингс.

✉e-mail: francesco.rubino@kcl.ac.uk


Спасибо большое за перевод Марине Нестругиной. Оригинал статьи смотрите на nature.com

Поделиться

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *